Shkruan: Ass. Dr. Violeta Dejanova-Ilijevska
Instituti i Mjekësisë së Transfuzionit
D-dimerët janë produkte të tretshëm të degradimit, që ndodhin kur plasmina vepron në fibrinë e ndërlidhur. Prodhimi i D-dimerëve kërkon aktivitetin vijues të tre enzimave: trombinës, faktorit të aktivizuar XIII dhe plazminës (Figura 1). Procesi fillon me shndërrimin e fibrinogjenit në monomer fibrinë nën veprimin e trombinës të krijuar në sistemin e koagulimit. Çdo molekulë e fibrinogjenit është një dimer simetrik i përbërë nga tre çifte të tre zinxhirëve të gërshetuar të polipeptideve, të quajtur α, ß dhe γ, që shtrihen anash nga qendra e bërthamës.
Zinxhirët janë të lidhur me ura disulfide kështu që molekulat e fibrinogjenit përbëhen nga një domen E qendror, i lidhur spiralisht me dy domene D periferik. Qëndrueshmëria e fibrinës rritet nga faktori XIIIa, transglutaminaza e aktivizuar me trombin, e cila ndërlidh fushat D me monomerët e fibrinës ngjitur (3). Formimi i fibrinës së ndërlidhur, një substrat për formimin e D-dimerit, kërkon aktivizimin e sistemit të koagulimit. Prodhimi i trombinës e shndërron fibrinogjenin në monomer fibrin. Kjo pasohet nga polimerizimi në polimere fibrinore dhe ndërlidhja e tyre me faktorin XIIIa.
Testimi i D-dimerit është pjesë integrale e algoritmeve të vlefshme për diagnostikimin e trombozës së venave dhe embolisë pulmonare (EP).
Diagnoza e tromboembolisë venoze fillon me përdorimin e sistemeve të vlerësuara të pikëzimit siç është rezultati i Wells për trombozën e venave dhe rezultati i Wells ose Geneva për PE (Figura 2). Mundësia klinike e tromboembolisë venoze është më e lartë nëse ka faktorë rreziku, të tillë si malinjiteti aktiv, operacioni i fundit ose imobilizimi. Ka më shumë gjasa, veçanërisht kur ka shenja dhe simptoma serioze tipike. Mundësia e tromboembolisë venoze që ndodh para provave klinike duke përdorur këto rezultate kategorizohet si e mundshme ose e pamundur, e lartë, e mesme e lartë ose e ulët.
Nëse tromboembolizmi venoz nuk është i mundur, hapi tjetër është kryerja e një testi të D-dimerit (Figura 2). Testet klinikisht të rëndësishme për D-dimerët mund të ndahen në dy kategori kryesore: ato me ndjeshmëri të lartë (95% ose më shumë), por me specifikë më të ulët (rreth 40%) dhe ato me ndjeshmëri mesatarisht të lartë (80% në 94%), por me më të larta specifikën (deri në 70%). Një meta-analizë e më shumë se 300 studimeve ka treguar se ELISA, ELFA dhe testet sasiore të aglutinimit të lateksit janë më të ndjeshëm sesa testi i aglutinimit i kryer në mostër të tërë gjaku.
Vlerat e D-dimerëve rriten në trombozën akute, por vlerat gjithashtu rriten me moshën, pas operacionit, në shtatëzani dhe puerperium, në rast të malinjetit, gjendjes inflamatore kronike, sëmundjes së mëlçisë, sëmundje të veshkave dhe shumë gjendje të tjera.
Vlerat normale të D-dimerëve për të gjithë ata ≤50 vjet janë <500 μg/l. Për të gjithë ata >50 vjet, është e nevojshme të rregullojnë vlerat normale të D-dimerëve duke rritur vlerën për moshën e tyre me dhjetë herë. Për shembull, për një pacient 75-vjeçar, kufiri i sipërm i vlerave normale të D-dimerit duhet të jetë 750 μg/l. Kufiri i sipërm i vlerave normale të D-dimerëve gjithashtu rregullohet, në rast të mundësisë së tromboembolisë venoze para kryerjes së hetimeve klinike. Kufiri i sipërm i vlerave normale (<500 μg/l) ruhet në ato me një probabilitet mesatarisht të lartë të tromboembolizmit. Kufiri i sipërm i normales (<1,000 μg/l) i referohet atyre me probabilitet të ulët të zhvillimit të tromboembolisë venoze para provave klinike.
Vdekshmëria nga COVID-19 shoqërohet dukshëm me hiperkoagulueshmërinë dhe rrezik në rritje të tromboembolisë venoze. Shënuesit e koagulimit mund të jenë tregues të ashpërsisë dhe vdekshmërisë së sëmundjes, por gjithashtu mund të ndihmojnë në trajtimin e pacientëve, strategjitë terapeutike dhe prognozën.
Disa studime tregojnë një korrelacion midis vlerave të rritura të D-dimerëve (prevalenca deri në 46.4%) dhe peshës dhe rezultatit të COVID-19. Pacientët me D-dimerë (>1000 ng/ml) kanë një rrezik 20 herë më të lartë të vdekshmërisë në krahasim me ata me vlera më të ulëta të D-dimerit. Prandaj, D-dimerët janë test potencial skriningu për tromboembolizmin venoz te pacientët me COVID-19. Sipas rritjes së vlerës së D-dimerëve, rregullohen dozat terapeutike e terapisë antikoagulante, të cilat janë më të dobishme për pacientët në aspektin e dozave profilaktike). Prandaj, D-dimerët duhet të monitorohen herët pas shtrimit në spital.
Për shkak të faktit se D-dimerët janë produkt i degradimit të fibrinës, rritja e tyre mund të parashikojë shfaqjen e embolisë pulmonare dhe trombozës së venave të thella te pacientët me COVID-19.
Sipas rekomandimeve të shoqatës ndërkombëtare për trombozën dhe hemostazën (ISTH), është vendosur praktika e përdorimit të tromboprofilaksisë tek pacientët me COVID-19. D-dimerët duhet të monitorohen para dhe pas fillimit të terapisë antikoagulante. Ndryshimet dinamike në D-dimerët mund të tregojnë progresion dhe prognozë të COVID-19. Vlerat e tyre u monitoruan pas shtrimit në spital dhe fillimit të terapisë antikoagulante për 10 ditët e ardhshme. Variacionet në vlerat e marra janë vërejtur deri në përmirësimin gradual të atyre tek të cilët gjendja është përmirësuar, por edhe vlera të larta dhe të luhatshme tek ata me prognozë të dobët të sëmundjes.
Vlerat e rritura fillimisht të D-dimerit zvogëlohen pas fillimit të terapisë antikoagulante të heparinës me peshë të ulët molekulare te pacientët me COVID-19 dhe trombozë të venave.
Vlerat janë vazhdimisht më të larta se ato te pacientët me COVID-19 pa trombozë të venave. D-dimerët janë bio-shënues të qëndrueshëm për monitorimin e efektit të terapisë antikoagulante gjatë COVID-19. Dozat profilaktike të heparinës janë më efektive dhe ndikojnë në prognozën më të mirë të sëmundjes në ato me vlera të rritura të D-dimerit >6 herë mbi kufirin e sipërm të vlerave normale. Hulumtimet kanë treguar gjithashtu përmirësim të mbijetesës 28-ditore në këtë grup pacientësh në krahasim me ata pa tromboprofilaksi (32.8 kundrejt 52.4%), por pa përfitim për ata që marrin tromboprofilaksi dhe që kanë vlera të D-dimerit të rritur ≤1 herë mbi kufirin e sipërm të vlerave normale. Një studim tjetër gjeti një normë më të mirë të mbijetesës te pacientët me D-dimerë prej rreth 3.000 ng/ml që merrnin dozë të ndërmjetme, profilaktike të heparinës. Tromboprofilaksia me doza profilaktike dhe terapeutike të apixaban dhe enoxaparin është më e dobishme për pacientët me D-dimerë >10 μg/ml sesa trajtimi me heparinë të pafraksionuar. E njëjta terapi nuk duket të jetë e dobishme për ata me D-dimerë <1 μg/ml (26). Studimi i përfitimeve të tromboprofilaksisë së zgjatur pas shkarkimit për 14 deri në 30 ditë është botuar gjithashtu për pacientët me vlera të larta të D-dimerit >2 herë mbi kufirin e sipërm të normales dhe një rrezik trefish më të lartë të ngjarjeve tromboembolike. Pacientët me rrezik të lartë për tromboembolizmin venoz, të stratifikuar nga vlera veçanërisht të larta të D-dimerit, mund të trajtohen me doza të ndërmjetme ose më të larta të peshës molekulare të ulët ose heparinë të pafraksionuar. Prandaj, monitorimi i mëvonshëm i vlerës së D-dimerëve gjatë trajtimit me terapi antikoagulante mund të ndihmojë klinicistin në kryerjen e profilaksisë ose terapisë të individualizuar, si dhe tromboprofilaksinë e zgjatur pas përfundimit të hospitalizimit.
