Пишува: Асс. д-р Виолета Дејанова-Илијевска
Институт за трансфузиона медицина
Д-димери се солубилни деградациски продукти, што настануваат при дејство на плазминот врз вкрстено поврзаниот фибрин. Создавањето Д-димери бара последователна активност на три ензими: тромбин, активиран фактор XIII и плазмин (слика 1). Процесот почнува со преобразбата на фибриногенот во фибрински мономери под дејство на тромбинот создаден во коагулацискиот систем. Секоја молекула на фибриногенот е симетричен димер составен од три пара на три испреплетени полипептидни ланци, именувани како α, ß, и γ, што се протегаат латерално од центарот на јадрото. Ланците се поврзани со дисулфидни мостови, така што молекулите на фибриногенот се составени од централен E домен, спирално поврзан со два периферни Д домена. Цврстината на фибринот се засилува под дејство на фактор XIIIa, трансглутаминаза, активирана од тромбинот, што вкрстено ги поврзува Д домените на соседните фибрински мономери (3). Формирањето вкрстено поврзан фибрин, супстрат за создавање Д-димери бара активација на коагулацискиот систем. Создавањето тромбин го преобразува фибриногенот во фибрински мономери. Следува полимеризација во фибрински полимери и нивно вкрстено поврзување под дејство на фактор XIIIa.
Тестирање на Д-димерите е интегрален дел од валидирани алгоритми за дијагноза на длабока венска тромбоза (DVT) и пулмонарен емболизам (PE).
Дијагнозата на венскиот тромбоемболизам почнува со употреба на валидирани скоринг системи како Wells score за DVT и Wells или Geneva score за PE (слика 2). Клиничката веројатност за појава на венски тромбоемболизам е повисока доколку постојат ризик фактори, како активен малигном, неодамнешна хируршка операција или имобилизација. Повисока е веројатноста, посебно при постоење сериозни типични знаци и симптоми. Веројатноста за појава на венски тромбоемболизам пред изведување клинички тестови, со користењето на овие скорови се категоризира како можна или неможна, висока, средно висока или ниска.
Доколку не постои можност за појава на венски тромбоемболизам, следен чекор е изведување тест на Д-димери (слика 2). Клинички значајните тестови за Д-димери може да се поделат во две главни категории: тие со висока сензитивност (95% и повеќе), но пониска специфичност (околу 40%) и тие со средно висока сензитивност (80% до 94%), но со повисока специфичност (до 70%). Мета-анализа на повеќе од 300 студии покажала дека тестовите ELISA, ELFA и квантитативната латекс аглутинација се посензитивни од тестот на аглутинација изведен од примерок полна крв.
Вредностите на Д-димерите се зголемени при акутна тромбоза, но вредностите се зголемуваат и со возраста, по хируршка интервенција, во бременост и пуерпериум, при малигноми, хронични инфламаторни состојби, црнодробни заболувања, бубрежни заболувања и многу други состојби.
Нормални вредности на Д-димери за сите тие ≤50 години се <500 μg/l. За сите тие >50 години, потребно е прилагодување на нормалните вредности на Д-димерите со зголемување на вредноста за нивната возраст за десет пати. На пр. за 75 годишен пациент, горната граница на нормални вредности на Д-димерите треба да изнесува 750 μg/l. Прилагодени се и горните граници на нормални вредности на Д-димери, при можност за појава на венски тромбоемболизам пред изведување на клиничките инвестигации. Задржана е горната граница на нормални вредности (<500 μg/l) кај тие кај кои постои средно висока веројатност за тромбоемболизам. Горна граница на нормални вредности (<1,000 μg/l ) се однесува на тие со ниска веројатност за појава на венски тромбоемболизам пред изведување клинички тестови.
Морталитетот при КОВИД-19 значително е поврзан со хиперкоагулабилност и зголемен ризик од венски тромбоемболизам. Коагулациските маркери може да бидат индикатори за тежината на болеста и морталитетот, но и да помогнат во тријажа на пациентите, терапевските стратегии и прогноза.
Неколку студии укажуваат на корелација меѓу зголемените вредности на Д-димерите (преваленција до 46.4%) со тежината и исходот на КОВИД-19. Пациентите со Д-димери (>1000 ng/ml) имаат 20 пати повисок ризик за морталитет, споредено со тие со пониски вредности на Д-димери. Поради тоа, Д-димерите се потенцијален скрининг тест за венски тромбоемболизам кај пациенти со КОВИД-19. Според зголемување на вредноста на Д-димерите се прилагодуваат терапевтските дози на антикоагулантна терапија, кои се покорисни за пациентите во однос на профилактичните дози). Поради тоа, Д-димерите треба да се мониторираат рано по прием во болница.
Поради фактот што Д-димерите се продукт на разградба на фибринот, со нивното зголемување може да се предвиди појавата на пулмонална емболија и длабока венска тромбоза кај пациенти со КОВИД-19.
Според препораките на интернационалното здружение за тромбоза и хемостаза (ISTH), воспоставена е практика за употреба на тромбопрофилакса кај пациенти со КОВИД-19. Потребно е следење на Д-димерите пред и по почнување со антикоагулантна терапија. Динамични промени на Д-димерите може да укажуваат на прогресијата и прогнозата на КОВИД-19. Мониторирани се нивните вредности по приемот во болница и почнување со антикоагулантна терапија, во тек на следните 10 дена. Забележани се варијации во добиените вредности се до постепено подобрување кај тие кај кои состојбата се подобрила, но и високи и флуктуирачки вредности кај тие со лоша прогноза на болеста.
Иницијално зголемените вредности на Д-димери се намалуваат по почнување со антикоагулантна терапија со ниско молекуларен хепарин кај пациенти со КОВИД-19 и длабока венска тромбоза.
Вредностите континуирано се повисоки, во однос на тие кај пациентите со КОВИД-19 без длабока венска тромбоза. Д-димерите претставуваат стабилен биомаркер за следење на ефектот од антикоагулантната терапија при КОВИД-19. Профилактичките дози хепарин имаат подобра ефикасност и влијаат на подобра прогноза на болеста кај тие со зголемени вредности на Д-димери за >6 пати над горната граница на нормални вредности. Истражување покажало и подобрување во 28-дневното преживување кај оваа група пациенти во однос на тие без тромбопрофилакса (32.8 vs 52.4%), но без корист за тие кои примале тромбопрофилакса и имале зголемени вредности на Д-димери за ≤1 пат над горната граница на нормални вредности. Друга студија открила подобра стапка на преживување кај пациентите со Д-димери околу 3.000 ng/ml, кои примале интермедиерна, место профилактичка доза хепарин. Тромбопрофилаксата со профилактички и терапевски дози на apixaban и enoxaparin се покорисни кај пациентите со Д-димери >10 μg/ml, отколку третман со нефракциониран хепарин. Истата терапија се чини дека нема корист кај тие со Д-димери <1 μg/ml (26). Студија за користа од продолжената тромбопрофилакса по отпуштање од болница во период од 14 до 30 дена, исто така, е објавена за пациенти со зголемени вредности на Д-димери за >2 пати над горната граница на нормални вредности и препознаен трипати повисок ризик за тромбоемболиски настан. Пациентите со висок ризик за венски тромбоемболизам, стратифицирани според особено зголемените вредности на Д-димери, може да бидат третирани со интермедиерни или повисоки дози на ниско молекуларен или нефракциониран хепарин. Според тоа, последователното мониторирање на вредноста на Д-димерите при третман со антикоагулантна терапија, може да му помогне на клиничарот за спроведување индивидуализирана профилакса или терапија, како и продолжена тромбопрофилакса по завршување на хоспитализацијата.
