Пишува: асс. д-р Васка Д. Митова
Универзитетска клиника за психијатрија
Ковид-19, веројатно, ќе има долгорочни ефекти врз менталното здравје кај лицата кои закрепнале од болеста. Над 30 отсто од пациентите примени во болница со Ковид-19 може да покажат когнитивни нарушувања, депресија и анксиозност, кои понекогаш траат со месеци по оздравувањето. Овие симптоми се почести кај пациенти, кои имале потреба од интензивна нега заради сериозни компликации од вирусот.
Покрај психолошкиот стрес поврзан со пандемијата, предложени се повеќе биолошки механизми за разбирање на невропсихијатриските симптоми, асоцирани со Ковид-19. Ова не ги вклучува само пациентите со Ковид-19, туку и општата јавност, при што особено се афектирани и здравствените работници. Исто така, треба да се разбере улогата на вирусот во патофизиологијата на нарушувањата на менталното здравје, како и подолгорочните последици врз менталното здравје.
При обдукција се забележани и едеми на мозочното ткиво и делумна невродегенерација. Покрај тоа, постојат извештаи дека вирусот има потенцијал да предизвика оштетување на нервниот систем. Заедно, овие наоди укажуваат на можна улога на вирусот во развојот на акутни психијатриски симптоми и долгорочни невропсихијатриски последици на Ковид-19.
Постојат неколку механизми преку кои коронавирусот може да го оштети нервниот систем. Тие вклучуваат оштетувања од инфекцијата, навлегување на вирусот преку циркулацијата на крвта, прогредирање по невронски пат, хипоксична повреда, имунолошко оштетување и преку врзување за ангиотензин-конвертирачкиот ензим 2 (ACE2). Невротропните капацитети на коронавирусите им овозможуваат да го избегнат имунолошкиот одговор на домаќинот и да постигнат латентност.
Патолошките реакции поврзани со SARS-CoV-2 инфекцијата можно е да имаат долгорочно влијание врз когнитивните процеси. Доказите од други вирусни респираторни инфекции, како што е тешкиот акутен респираторен синдром (SARS), сугерираат потенцијален развој на психијатриски растројства, долгорочни невропсихијатриски нарушувања и когнитивни проблеми.
Во овој текст ќе се осврнеме на досега разјаснетите етиопатогенетски механизми за настанување на психијатриските последици од Ковид-19, иако голем дел од нив сè уште се во фаза на интензивни истражувања.
Од акутен делириум до хроничен стрес
Утврдена е долга листа на досега познати невропсихијатриски последици од Ковид-19, како што се: анксиозност, депресија, несоница, аносмија, агеузија, астенија, мијалгија, главоболка, делириум, страв, хроничен замор, посттрауматско стресно растројство.
Дополнително, литературата укажува дека дури 55,7 отсто од пациентите се соочуваат барем со едно психијатриско нарушување (28% PTSD, 31% депресија, 41% анксиозност, 40% несоница и 20% опсесивно компулсивни симптоми).
Taguet et al. 2021 во својата значајна публикација во „Лансет психијатрија“ покажале дека пациентите со Ковид-19 имаат зголемен ризик од нови или рекурентни невропсихијатриски симптоми, поврзани и со други здравствени состојби. Шест месеци по прележувањето на болеста – 33,62 отсто од пациентите биле дијагностицирани со одредени невропсихијатриски абнормалности, од кои 12,84 отсто биле првпат дијагностицирани. За пациентите, кои биле на интензивно лекување поради манифестација на тешка клиничка слика, инциденцата на дијагностицирање на невропсихијатриска симптоматологија е 46,42 отсто, а првпат кај 25,79 отсто од пациентите. Кај пациентите со потешка клиничка слика, утврдувани биле и енцефалопатии, енцефалитис, невромускулни растројства, Guillain-Barre синдром и други невропатии. Конечно, поради акутниот и хроничниот стрес асоциран со болеста, психолошките последици на преживеаните од Ковид-19 можат да траат со месеци, па и со години.
Етиологија на невропсихијатриските симптоми или можни причини за нивното појавување
SARS-CoV-2 е РНК вирус, од истото семејство со SARS-CoV-1 и MERS-CoV. За да навлезе во клетката, вирусот го користи, односно се врзува за ангиотензин конвертирачкиот-ензим 2 (ACE2), што се наоѓа на клеточната површина кај одредени клетки. ACE2 постојат на клеточните мембрани на клетките на белите дробови, гастроинтестиналниот тракт, миокардиумот, реналните тубули (бубрезите) и на мочниот меур. Според ова, коронавирусите, главно, се сметаат за предизвикувачи на белодробни заболувања, често проследени и со гастроинтестинални симптоми.
Пациентите со Ковид-19, сепак, развиваат и низа невропсихијатриски симптоми. Научните искуства со споменатите „претходници“ на новиот коронавирус, SARS-CoV-1 и MERS-CoV ни нудат неколку претпоставени механизми, според кои SARS-CoV-2 инфекцијата може да делува на централниот нервен систем.
Лабораториските истражувања покажуваат дека новиот коронавирус може да се реплицира и во невроните, односно поседува потенцијал да навлезе во овие клетки преку споменатите ACE2. Сепак, дали ова се случува во клинички услови, сè уште не е до крај утврдено. Постмортем студиите покажуваат докази за церебрална инфламација, леукоенцефалопатија и микрокрварења кај критичните пациенти. Иако постоењето на виралната РНК ретко може да се потврди во цереброспиналната течност, сепак, во неа е потврдено присуството на антитела.
Биолошки и околни фактори
Психијатриската симптоматологија, етиолошки асоцирана со Ковид-19 најчесто се јавува поради бројните биолошки и околни фактори, како електролитни абнормалности, воспаление на црниот дроб, нарушена бубрежна функција, нарушена оксигенација, хиперинфламација, како и изолацијата заради заштитата на јавното здравје.
Психолошка траума и социоекономски стресори
Дополнително, кога зборуваме за причинителите на психијатриските растројства и ковид-19, важно е да се нагласи и колективната психолошка траума, како и посебно важните социоекономски стресори поврзани со пандемијата.
Имуна реакција
Имуниот одговор на организмот, наспроти виралната инфекција може да ни понуди уште еден одговор за тоа на кој начин SARS-CoV-2 може негативно да се одрази на функцијата на централниот нервен ситем. Иако вирусот многу ретко е директно изолиран од цереброспиналната течност, имуниот одговор на телото при инфекцијата може да води кон дисфункција на крвно-мозочната бариера. Ваквата дисфункција резултира со инфилтрација на имуните клетки во ЦНС и оштетување на неговите ткива. Во таа насока, постојат податоци и за лимбичен енцефалитис, како и зафатеност на мозочното стебло во текот на Ковид-19.
Коагулопатија
Коагулопатијата, причинета од Ковид-19, може да резултира со откажување на повеќе органи. Виралната инвазија на васкуларниот ендотелиум, активирајќи тромботични и воспалителни каскадни процеси, може да води кон цереброваскуларни нарушувања. Мозочниот удар е најчестиот невролошки проблем кај хоспитализираните пациенти. Дополнително, познато е дека мозочниот удар е и дополнителен ризик фактор за развој на натамошен дементен процес, како и за промени на афективен план.
Директна вирална инвазија на ЦНС
Иако директната вирална инвазија на централниот нервен систем е ретка и невообичаена, сепак, таа била утврдувана низ повеќе истражувања (кај пациентите со потешка клиничка слика). Поради добро познатите симптоми на изгубен мирис и вкус, се смета дека SARS-CoV-2 дејствува на олфакторните сензорни неврони. Сепак, директната инвазија на овој вирус кај ЦНС, најверојатно, се случува во крвно-мозочната бариера, преку трансцелуларна, парацелуларна и миграција преку имуниот систем.
Делириум – најчестиот акутен невропсихијатриски синдром
Делириумот се поврзува со лош исход од Ковид-19 и особено е чест кај пациентите што имаат потреба од интензивна нега. Когнитивни и бихевиорални абнормалности се забележани кај дури една третина од пациентите што биле пуштени на домашно лекување по третман во интензивната нега. Заради овие причини, силно се препорачува скрининг и следење на пациентите, кои се со особен ризик од ваква состојба. Потребни се повеќе истражувања за карактеризација на ова нарушување, како и за дефинирање на неговите механизми, со цел развивање посоодветен третман.
Афективни и анксиозни растројства
Во текот на Ковид-19 пациентите имаат зголемен ризик од развој на депресија и анксиозност. Истражувањата укажуваат дека еден месец по прележувањето на болеста 31-38% од пациентите пријавуваат симптоми на депресија; 22-42% пријавуваат анксиозност; 20% симптоми во рамки на опсесивно-компулсивно растројство. И покрај тоа што симптомите на депресија и анксиозност се почести, кај значителен дел од оздравените пациенти се утврдени и критериуми за останата психијатриска симптоматологија. Во погоре спомнатата студија, објавена во „Лансет психијатрија“, ново или рекурентно анксиозно растројство било документирано кај 17,39%, а депресивно кај 9,9% од испитаниците. Потешката клиничка слика на Ковид-19 резултира со значително поголем ризик од споменатите нарушувања. Важно е да се напомене дека сите пациенти со оваа болест имаат зголемен ризик од дијагностицирање психијатриски ентитети, во споредба со контролните групи. Симптомите на депресија и анксиозност биле почести кај испитаниците од женскиот пол, кај тие со заболени членови од семејството, со зголемени маркери на инфламација, како и со претходно дијагностицирани психијатриски растројства.
Самоубиствени мисли
Ковид-19 го зголемува и ризикот од самоубиство. Според различни студии е утврдено дека 3,5% од испитаниците пријавиле самоубиствени мисли еден месец по инфекцијата. Дополнително, постојат бројни потврдени случаи на пациенти што се обиделе да си го одземат животот пред или за време на хоспитализацијата. На оваа тема се потребни повеќе истражувања.
Пострауматско стресно растројство
Пострауматското стресно растројство е едно од најчесто дијагностицираните психијатриски ентитети кај пациентите кои оздравеле од инфекција со SARS и MERS, со преваленца од близу 40%, шест месеци по прележувањето на болеста и по исписот од болница. Така, воопшто не е изненадување што преваленцата на ова растројство кај пациентите што преживеале Ковид-19 се очекува да биде во најмала мера иста, како и при претходните епидемии со коронавирусите.
До март 2021 година, преваленцата на пострауматско стресно растројство меѓу пациентите е од 20 до 30 отсто, додека преваленцата на пострауматски стресни симптоми варира во различни истражувања. На пример, едно истражување на 700 примени во болница пациенти од Кина вели дека дури 96,2 отсто од пациентите имале симптоми поврзани со траума асоцирана со Ковид-19. Истражувањата на иста тема од Британија покажуваат 31 отсто преваленца на пострауматски стрес кај пациентите четири до осум недели по отпуштањето од болница.
Како најсилни ризик фактори за појава на пострауматско стресно растројство по прележана инфекција со SARS-CoV-2 се: помлада возраст, женски пол, потреба од интензивна нега и претходни психијатриски нарушувања.
Одредени ризик фактори за лош исход од Ковид-19, исто така, се ризик фактори за пострауматско стресно растројство: покачена телесна тежина, дијабетес, метаболен синдром, кардиоваскуларни и автоимуни заболувања. Делириумот и третманот во интензивна нега, како многу чести компликации на оваа болест, исто така, се силен ризик фактор за развој на пострауматско стресно растројство.
Психотични растројства
Искуствата со претходните епидемии и пандемии укажуваат дека е сосем веројатна зголемената појава на психотични растројства. Едно истражување од Кина, спроведено на самиот почеток од пандемијата, укажува зголемување на инциденцата на психотични нарушувања за дури 25 отсто. Ова се поврзува со психолошкиот стрес, што го носи пандемијата, но како што претходно споменавме, постојат и директни механизми на влијание.
Од 0,9 до 4 отсто од лицата изложени на вирална инфекција развиваат психоза, што е многу повисоко од инциденцата кај широката популација (15,2 на 100.000). Сè уште не постојат доволно податоци, според кои ќе можеме да опишеме типична презентација на Ковид-19 психотична симптоматологија, но досегашните истражувања нотираат акцентирано дезорганизирано и конфузно однесување.
И самиот третман за оваа болест може да провоцира психотична симптоматологија. Конкретно, хлорокин и хидроксихлорокин, кои често се употребуваа при третман на Ковид-19, можат да предизвикаат халуцинации и други психотични симптоми. Ризикот од психотично растројство, дополнително, го зголемува и третманот со лопинавир/ритонавир, како и повисоките дози кортикостероиди.
Когнитивни нарушувања
Пациентите на интензивна нега, со акутен респираторен дистрес синдром, имаат просечен когнитивен резултат, што е за 1,5 стандардни девијации (SD) послаб, во однос на нивните врсници што не се болни. Ова одговара на состојбата која ја имаат пациентите со умерени когнитивни нарушувања. Една четвртина од пациентите со ARDS имаат резултат од 2SD под нормалниот. Когнитивни нарушувања се нотирани кај 70 до 100 отсто од испишаните пациенти од интензивна нега, 46-80 отсто имале значително влошување во текот на наредниот период, а 20 отсто имале резидуална когнитивна дисфункција.
Употреба на психоактивни супстанции
Испитувањата утврдуваат и дека во периодот на постковид заздравувањето значително се зголемува ризикот од прекумерна употреба на алкохол, како и употреба на опијати. Злоупотребата е посебно потенцирана кај лицата кај кои е регистрирана претходна употреба на психоактивни супстанции во минатото.
Актуелната здравствена криза со SARS-CoV-2 ја создаде потребата од воспоставување кабинет за ментално здравје за постковид состојби при Универзитетската клиника за психијатрија.
