Пишува: Д-р Павле Димчев
Специјалист по гинекологија и акушерство
Во следењето на бременоста, темата скрининг е најчесто експлоатиран термин како од страна на лекарите, исто така и од страна на пациентките.
За да бидат работите појасни би сакал накратко да го објаснам поимот скрининг (screening). Овој поим се употребува во многу области од секојдневното живеење и значи – брза и лесно достапна метода која од општо неселектирано множество на предмети, луѓе, документи, пациенти итн. ќе се селектираат оние што се посебни или различни. Преведено во медицината или акушерството тоа значи – од општата популација на бремени се селектираат они што се различни т.е имаат некоја состојба која треба посебно да се доиспита.
Во тек на бременоста постојат неколку типа на скрининзи
- Ултразвучен скрининг (во состав на УЗ скрининг е и скринингот за Даунов синдром)
- Скрининг за скриен шеќер
- Скрининг за висок притисок
- Скрининг за предвремено породување
Од сите горенаведени, секако поимот ултразвучен скрининг им е најповеќе познат на пациентките. Како некој кој повеќе од 20 години се занимава со ултразвук на бремени жени сакам да разјаснам некои терминолошки дилеми кои често пати ѓи имаат пациентите па и лекарите.
Често пати за ултразвучниот скрининг се употребуваат и други термини – 4Д скрининг, скрининг за аномалии, морфолошки ултразвук, Доплер ултразвук итн. Можам да кажам дека сите називи се употребуваат за иста работа или поим.
Ултразвучен преглед во одредени специфични периоди од бременост. Самиот ултразвучен преглед т.е. соодветната ултразвучна машина како техничка можност има 4Д техника, Доплер или колор Доплер. Овие дополнителни можности на УЗ апаратите не секогаш се неопходни.
Употребата на овие техники зависи од лекарот кој го изведува прегледот. При изведување на прегледот самиот лекар одлучува дали му е потребна соодветната техника да ја уклучи.
Исто така многу недоразбирања има и за терминот или timing на самиот преглед. Во секојдневната пракса често пати пациентките па и лекарите инсистираат дека прегледот мора да се изврши во временска рамка од 1 недела, после тоа не било изводливо. Уште една заблуда!
Точно е дека постојат одредени специфични периоди (покасно ќе објаснам зошто) кога треба да се направат прегледите но заблуда е дека тоа мора да биде во 21. недела (за 2 скрининг) или 12. недела (за 1 скрининг). Временската рамка се движи од 3 до 4 недели, па и дури да се пробие, секако дека прегледот може да се изведе.
Впрочем за искусните лекари секој ултразвучен преглед на фетусот во било кој дел од бременоста на некој начин е скрининг.
Во бременоста општо прифатено е дека постојат три скрининга.
Сега ќе објаснам што е специфично за секој од нив и зошто се позиционирани во соодветните периоди од бременоста
СКРИНИНГ ВО ПРВ ТРИМЕСТАР
Со завршување на органогенезата некаде околу 12. гестациска седмица како што и самиот назив кажува е завршено формирањето на органите на фетусот.
Со модерните УЗ апарати со висока резолуција веќе во овој период може да се направи првична морфолошка (анатомска) проценка на плодот. Тоа со други зборови значи дека имаме приказ на сите органи на плодот како и однесувањето т.е. мобилноста на плодот. Веќе во овој период може да се детектираат голем број на можни пореметувања (дефекти) кај ембрионот.
Временската рамка е од 11 до 14 гестациска седмица, иако според моето искуство периодот полна 12. или 13. недела е поидеален. Во овој период развојот на ембрионот многу брзо се менува па поради тоа некаде околу 13. недела имаме повеќе информации отколку во 11. недела.
Како неизоставен дел од УЗ преглед во овој период е и скринингот за Дауновиот синдром.
Фетусите со Даунов синдром во најголем број од случаите (85%) во првиот триместар имаат одредени карактеристики. Мора да се напомене дека тоа не се дефекти морфолошки туку специфични знаци (маркери) кои најчесто ѓи имаат овие фетуси (оток на врат, мал нос, специфична циркулација).
Мора да се потенцира дека и ако ѓи има овие карактеристики ембрионот не значи дека со сигурност има Даунов синдром. Тоа е само сигнал дека тој ембрион треба да се доиследи со други методи. Како што објаснив и погоре – суштината на скринингот е да ги издвоиме тие што бараат доплонителни испитувања.
Уште еднаш да резимирам
- Кога ембрионот има специфични карактеристики за Даунов синдром мора да се направат дополнителни испитувања кои ќе го потврдат сомнежот. Иако поретко, може и нормален ембрион да ги има овие карактеристики кои подоцна се губат. Тие специфични манифестации (не дефекти) подоцна во бременоста се губат дури и кај фетусите со Даунов синдром. Од овие причини овој период од бременоста е многу важен.
- Иако многу ретко , постојат ембриони со Даунов синдром кои изгледаат сосема нормално т.е ги немаат претходно споменатите карактеристики.Од овие причини мора да се повтори дека скринингот може да детектира висок процент од фетусите со Даунов синдром но никогаш 100%.
Кога говориме за скрининг за Даун неизбежно е прашањето: Каде е тука биохемискиот скрининг или кај нас познат како PRISCA
Иако темата е УЗ скрининг морам да расчистам некои недоразбирања околу ова. Во многу земји во светот скринингот за Даун се состои од две методи – УЗ и бохемиски маркери.
Биохемиските маркери се всушност хормони кои постојат кај секоја трудна пациентка. Кај пациентките кои носат деца со Даун нивото на овие хормони може да се поремети т.е да порасне или падне . Мора да се напомене дека ова не се случува кај секоја пациентка што носи фетус со Даун. Најопсежните светски студии реферираат дека на овој начин може да се дeтектираат највеќе до 60 % од Дауните. Денес како златен стандард во светот се прави комбинација на УЗ и биохемиски маркери за да се дојде до бројка од 90% пренатално детектирани ембриони со Даун.
Како се работи во Македонија, што е PRISCA?
Сакам да потенцирам дека називот PRISCA не е назив за биохемиски скрининг. Тоа е назив на софтверот (стар 20 години) на кој се калкулира ризикот за Даунов синдром. Тој софтвер како параметри ги вклучува возраста на пациентката, УЗ параметри и нивото на хормони т.е биохемиски параметри.
Тука мора да потенцирам дека по повеќе од 10 годишното искуство со овој софтвер не се добиваат задоволувачки резултати. Посебно што ние лекарите што ги следиме бременостите често пати имаме недефинирани резултати, збунувачки и за пациентите и за нас. Многу често има т.н. лажно позитивни резултати т.е. резултат кој покажува висок ризик за Даун кај сосема нормални фетуси. Она што мене најмногу ми пречи е дека во овие 10-15 години нема никаква статистичка анализа на резултатите од биохемискиот скрининг.
Кога се говори за скрининг за Даун во прв триместар јас лично најмногу се базирам на УЗ наод. Морам да нагласам дека ова е моја субјективна проценка на база на повеќе од 20 годишно искуство.
СКРИНИНГ ВО ВТОР ТРИМЕСТАР
Општо е прифатено меѓу пациентките па и лекарите дека ова е најважниот преглед во текот на бременоста. Зошто?
Ова е период кога сме некаде на половина од бременоста и плодот е доволно голем за да може детално да се испита т.е прегледа. Ова значи дека кон фетусот на некој начин се однесуваме како возрасен пациент. Прегледот вклучува анализа на целокупната анатомија на плодот: од главата, мозокот, лице, екстремитети, пол, локомоторен апарат, ‘рбет и сите внатрешни органи. Исто така е важна мобилноста на плодот, држењето на екстремитетите, положба на прсти итн. Секако дека се прави анализа и на постелката и плодовата вода.
Терминот за овој преглед во широки рамки е позициониран од 18 до 23 гестациска недела. Зошто?
Плодот е доволно голем за да може да направиме што подетална анализа а од друга страна при евентално откривање на некаков проблем или дефект имаме доволно време за евентуални дополнителни иследувања(амниоцентеза или нешто друго). Исто така по направените анализи и објаснување на родителите за можните последици од соодветните дефекти кај плодот, ако тие се одлучат за прекин на бременоста, во овој период прекинот е побезбеден и од медицински но и од психолошки аспект.
Кога говориме за скринингот во втор триместар често поставувано прашање дали срцето како орган треба посебно да се прегледа кај друг специјалист.
Да ја разрешам оваа дилема – секој што прави скрининг во втор триместар треба да знае да препознае можни дефекти на срцето. Евентуалното понатамошно дефинирање на соодветниот срцев проблем може да бара дополнителна консултација со детски кардиолог т.е дополнителна ехокардиографија.
СКРИНИНГ ВО ТРЕТ ТРИМЕСТАР
Често пати постојат дилеми кај пациентите, дали овој скрининг е неопходен.
Се работи за период од 28-32 гестациска недела. Зошто мислам дека во овој период треба да се направи преглед од искусен лекар? Првенствено поради тоа што било какви промени што се резултат на дисфункција или малфункција на постелката ултразвучно се детектираат после 28. гестациска недела (освен во ретки екстремни случаи). Ова е посебно важно рано да се детектира за да се реагира соодветно со лекови кои ќе ја подобрат функцијата на постелката и ќе го подготват плодот за евентуално порано породување ако е потребно (кортикостероиди за зреење на белодробие). Во секој случај при детектирање на ваква состојба добиваме сигнал дека почесто треба да се следи состојбата.
Исто така во овој период и анатомијата и морфологијата на плодот повторно се проверува, бидејќи постојат одреден број (за среќа поретко) на дефекти кои прв пат се манифестираат после 28. гестациска недела.
Повторно ќе потенцирам – ова се ориентационите временски рамки и детали што е битно во соодветниот период од бременоста да се види, но секој ултразвучен преглед во било кој период од бременост за искусен лекар на некој начин е скрининг.
Заблуда е дека во “тој и тој период” се гледа само едно, а друго не може да се види или мора да бидеш 21. недела за да може да се види срцето или Даунов синдром нема знаци во 20 недела и уште безброј примери за разни небулози.
На крајот би сакал да разрешам уште една дилема која ја среќавам кај пациентките.
- Колку трае скринингот и кој може да го прави?
Скринингот може да трае и 5-10 минути а исто така и после 40 минути да не се заврши т.е не биде комплетен.
Од што зависи:
- Пред се од искуството и знаењето на лекарот
- Од градбата на пациентката (кај пообезни пациентки секако прегледот е потежок одколку кај слаби)
- Положба на плод
- Положба на постелка (постелка на преден ѕид го отежнува прегледот)
- Намерно како последен фактор го ставам квалитетот на УЗ апарат поради тоа што сите апарати во последните 5-10 години имаат висока резолуција независно од нивната цена.
- Кој може или треба да го прави скринингот?
Секој кој се чувствува способен и искусен и на кого соодветната пациентка му верува!!!
