Аневризмите се абнормални проширувања на артериите предизвикани од слабеење на артерискиот ѕид. Најчести причини се хипертензија, атеросклероза, инфекција, траума и наследни или стекнати нарушувања на сврзното ткиво (на пример, Марфанов синдром, Елерс-Данлосов синдром).
Аневризмите обично се асимптоматски, но можат да предизвикаат болка и да доведат до исхемија, тромбемболија, спонтана дисекција и руптура, што може да биде фатално.
Аортата потекнува од левата комора над аортната валвула, се движи нагоре (асцедентна торакална аорта) до првата гранка на аортата (брахиоцефалична артерија), аортен аркус, а потоа се врти надолу дистално низ градниот кош (торакална аорта) и абдоменот (абдоминална аорта). Абдоминалната аорта завршува со делење во десна и лева заедничка илијачна артерија.
Ѕидот на аортата е составен од три слоја.
Аневризмите се класифицираат како:
Фузиформни: обемно проширување на артеријата;
Во вид на сакус: локализирани, обично асиметрични, испакнувања во вид на ќесичка надвор од ѕидот на артеријата.
Аневризми може да се појават во која било артерија. Најчестите и значајни се:
- Аневризми на абдоминална аорта
- Торакални аортни аневризми
Абдоминални аортни аневризми (ААА)
Абдоминална аорта со дијаметар ≥3см обично претставува абдоминална аортна аневризма. Причината е мултифакториелна, но најчеста причина е атеросклерозата. Повеќето аневризми растат бавно (~ 10 % годишно) без да предизвикаат симптоми, а повеќето се откриваат случајно. Ризикот од руптура е пропорционален со големината на аневризмата. Дијагнозата се прави со ултрасонографија или КТ. Се третираат хируршки или со ендоваскуларни интервенции и поставување на специјално дизајнирани стентови.
Аневризмите на абдоминалната аорта (ААА) претставуваат три четвртини од аневризмите на аортата и се среќаваат кај 0,5 до 3,2 % од популацијата. Преваленцата е 3 пати поголема кај мажите. AAA обично започнуваат под бубрежните артерии (инфраренални), но може да ги вклучат и реналните артерии, околу 50 % ги вклучуваат илијачките артерии. Општо земено, аортниот дијаметар ≥ 3 см претставува ААА. Повеќето ААА се фузиформни. Многу од нив се оклудирани со тромби.
Етиологија
Етиологијата на абдоминалните аортни аневризми е мултифакториелна, но најчесто вклучува слабеење на артерискиот ѕид, обично со атеросклероза. Други причини вклучуваат траума, васкулитис, цистична медијална некроза. Мора да се напомене дека локализирана бактериска или габична инфекција, обично поради сепса или инфективен ендокардит, го ослабуваат артерискиот ѕид и предизвикуваат (микотични) аневризми.
Фактори на ризик
Ризик фактори вклучуваат:
- Пушење;
- Хипертензија;
- Постари пациенти (највисока инциденца на возраст од 70 до 80 години) Семејна анамнеза (од 15 до 25 %);
- Машкиот пол.
Симптоми и знаци
Повеќето абдоминални аортни аневризми се асимптоматски. Симптомите и знаците, кога се појавуваат, може да бидат неспецифични, но обично се резултат на компресија на соседните структури. Како што се прошируваат ААА, можат да предизвикаат болка, која е стабилна, длабока, здодевна, висцерална и се чувствува најизразено во лумбосакралниот регион. Пациентите може да бидат свесни за абнормално истакната абдоминална пулсација. Иако повеќето аневризми полека растат без симптоми, брзото проширување на аневризмите може да доведе до руптура. Аневризмата може или не може да биде палпабилна како пулсирачка маса, во зависност од нејзината големина и клиничкиот хабитус. Веројатноста дека пациентот со пулсирачка палпабилна маса има аневризма >3 cm е околу 40 % (позитивна предиктивна вредност). Систоличен шум може да се аускултира преку аневризмата. Пациенти со окултена ААА понекогаш се појавуваат со симптоми на компликации или од причината (на пример, треска, слабост или губење на тежината поради инфекција или васкулитис).
Главните компликации на абдоминалните аортни аневризми вклучуваат:
- Руптура;
- Дистална емболизација;
- Дисеминирана интраваскуларна коагулација.
Руптурата најчесто се појавува на левиот постеролатерален ѕид 2-4 см под бубрежните артерии. Кај руптурирана ААА, повеќето пациенти умираат пред да стигнат до медицинска установа. Пациентите кои не умираат имаат интензивна болка во стомакот или грбот, хипотензија и тахикардија. Тие може да имаат историја на неодамнешна траума на горниот абдомен, честопати минимална или изометрична напнатост (на пример, подигнување на тежок предмет). Дури и пациентите кои пристигнале во болницата имаат околу 50 % смртност.
Дисталната емболизација на тромб или атероматозен материјал може да ги блокира артериите на долните екстремитети, бубрезите и дебелото црево. Кај пациентите обично се јавува ненадејна еднострана болка во екстремитетите и често бледило и губење на дистални пулсации.
Дијагноза
Најчесто е случаен наод при ултрасонографија, абдоминална КТ ангиографија или магнетна резонанца. Повеќето абдоминални аортни аневризми се дијагностицираат инцидентно кога се откриени за време на физичкиот преглед или кога абдоминалната ултрасонографија, КТ или МРИ се прават од други причини. ААА треба да се земе предвид кај постари пациенти кои се жалат на акутна абдоминална или болка во грбот, и дали е присутна палпабилна пулсирачка маса или не.
Кога симптомите или наодите од физичкиот преглед укажуваат на ААА, абдоминалната ултрасонографија или абдоминалниот КТ обично е метод на избор. Кај пациентите со симптоми потребна е итна дијагностика. Аортографијата понекогаш е неопходна ако постои сомневање за бубрежна артерија или аортолијачна болест или ако се разгледува методот за третман со ендоваскуларни стентови графт (ендографт).
Обичните абдоминални х-зраци не се ниту чувствителни ниту специфични; сепак, ако се добиени за други намени, рендгенските зраци може да покажат аортна калцификација во која се наведува ѕидот на аневризмата.
Третман
Контролата на ризик факторите, особено пушењето и регулирање на хипертензијата, е особено важно. Доколку аневризма со мала или умерена големина стане >5,0 до 5,5 cm и ако ризикот од периоперативни компликации е помал од проценетиот ризик од руптура, индицирана е репарација на AAA. Потребата од хируршки третман е поврзана со големината, која е поврзана со ризикот од руптура. Големина на абдоминалната аортална аневризма и ризик од пореметување. Руптурираните абдоминални аортни аневризми бараат итна отворена операција или поставување нз ендоваскуларен стент графт. Без третман, стапката на смртност се приближува до 100 %. Со отворен хируршки третман, стапката на морталитет е околу 50 %. Смртноста со ендоваскуларен стент е генерално пониска (20 до 30 %). Морталитетот останува висок, бидејќи многу пациенти имаат коегзистирачка коронарна, цереброваскуларна и периферна атеросклероза. Дополнителни индикации за елективна хирургија вклучуваат зголемување на големина на аневризма за >0,5 cm во рок од 6 месеци, без оглед на големината. Хронична абдоминална болка. Тромбоемболиски компликации. Илиакална или феморална артериска аневризма која предизвикува исхемија на долниот екстремитет; Пред елективна репарација, најчесто е потребно клиничко иследување на коронарна артериска болест (CAD) и може или не е потребна дополнителна евалуација.
Хируршката репарација се состои од замена на аневризмалниот дел од абдоминалната аорта со синтетички графт. Ако се вклучени и илијачните артерии, графтот мора да се прошири за да ги вклучи. Ако се направи аорто-бифеморска поправка, важно е да се обезбеди проток на најмалку една внатрешна илијачна артерија (хипогастрична артерија) за да се избегне васкулогена еректилна дисфункција и карлична исхемија. Ако аневризмата се протега над бубрежните артерии, бубрежните артерии мора да се реплантираат во графтот или мора да се создадат бајпас графтови.
Поставувањето на ендоваскуларен стент-графт во рамките на аневризмалниот лумен преку феморалната артерија е помалку инвазивна алтернатива за која се покажа дека има помал акутен морбидитет и морталитет од хируршката репарација.
Оваа постапка ја исклучува аневризмата од системскиот проток на крв и го намалува ризикот од руптура. Аневризмата на крајот тромбозира, а 50 % од аневризмите го намалуваат дијаметарот. Краткорочните резултати се добри, а долгорочните резултати се поволни. Компликациите вклучуваат анулација, тромбоза, миграција на стент-графтот и ендолеак (постојан проток на крв во аневризмалната ќесичка по поставување на ендовваскуларен стент-графт).
Така, следните контроли мора да бидат почести по поставувањето на ендовваскуларен стент-графт отколку по хируршката репарација. Доколку не се појават компликации, контролите со радиодијагностика се прават на 1, 6, 12 месеци, и потоа секоја година. Комплексната анатомија (на пример, краток аневризмален врат под бубрежните артерии, тешка артериска тортура) го отежнува рутинското поставување на ендоваскуларен стент за 30 до 40 %, но, сепак, развиени се нови типови на стентови за надминување на овие проблеми. Во принцип, за успешна ендоваскуларна поправка, потребно е да се избере специфичен стент кој е соодветен за анатомските карактеристики на пациентот.
(продолжува)
