ПИШУВА:
Катерина Шекеровска – Димовска
„Венски тромбемболизам (ВТЕ) е сериозно заболување кое претставува голем здравствен проблем и е една од најчестите причини за смртност во болниците, причина која за среќа може да се превенира. ВТЕ се манифестира како длабока венска тромбоза и пулмонален емболизам“, објаснува д-р Елена Амбаркова – Виларова, специјалист по трансфузиологија. „Многу често пациентот може да нема никакви симптоми или да се јави само дискретен оток или неодредена болка во листот или натколеницата или што е уште посериозно, првите симптоми да се презентираат како белодробна тромбемболија со болка во градите, тешко дишење, искашлување на крв. Белодробната или пулмоналната емболија е потенцијално животозагрозувачка состојба и бара итен третман, а во посериозни случаи и задолжителна хоспитализација“, додава д-р Амбаркова – Виларова.
Длабока венска тромбоза е сериозна болест која често нема симптоми и затоа се открива предоцна, а тоа може да доведе до белодробна емболија која пак може да биде фатална. Како всушност настанува длабока венска тромбоза и зошто се појавува?
Д-р Амбаркова – Виларова: ВЕНСКИ ТРОМБЕМБОЛИЗАМ (ВТЕ) е сериозно заболување кое претставува голем здравствен проблем и е една од најчестите причини за смртност во болниците, причина која за среќа може да се превенира. ВТЕ се манифестира како ДЛАБОКА ВЕНСКА ТРОМБОЗА и ПУЛМОНАЛЕН ЕМБОЛИЗАМ. Длабока венска тромбоза е состојба при која се создава тромб (згрутчување) во една од длабоките вени, најчесто на нозете, но не е исклучено да се јави во вена на рацете или во други органи. За да се формира тромб во длабока вена во организмот, треба да бидат исполнети три услови во исто време: успорен проток низ вената, зголемена коагулабилност на крвта (хиперкоагулабилност) и оштетување на ѕидот на вената. Доколку формираниот тромб во длабоката вена се ослободи, истиот патува низ крвните садови до која било од артериите во белите дробови на пациентот, при што доаѓа до блокирање на протокот на крвта во белите дробови, односно состојба наречена пулмонален емболизам.
Прекумерна телесна тежина, пушење, предолго стоење или седење… Кои се останатите ризик фактори кои придонесуваат за развој на ДВТ?
Д-р Амбаркова – Виларова: Трите услови или ризик фактори за настанување на тромб во вената се исполнуваат при повеќе состојби. Зголемената склоност кон стварање на тромби е позната како тромбофилија. Некои од факторите кои доведуваат до тромбофилија се вродени или наследени, на нив не може да делуваме и вообичаено доведуваат до појава на ВТЕ во помлада возраст (под 50 години), но некои се стекнати и во тој дел се насочени главно мерките за превенција од ова заболување. Пример за вродените или наследените фактори кои доведуваат до значителен пораст на ризик за ВТЕ се фактор V Leiden и протромбин мутација. Дефицитите на антитромбин III, протеин C и S можат да бидат вродени и стекнати, а пак, појава на лупус антикоагулант и антифосфолипидни антитела можат да бидат поврзани и со други заболувања.
Најчести стекнати фактори кои го зголемуваат ризикот за ВТЕ и кај кои после правилна проценка може да се превенира појава на ВТЕ со употреба на превентивни дози на антикоагулантна терапија:
- Долги имобилизации при престој во болница или парализирани пациенти;
- Траума или хируршка ортопедска интервенција на долните екстремитети;
- Кај пациенти со инфаркт на миокард, мозочен удар, повреда на ‘рбетниот мозок;
- Претходна длабока венска тромбоза (поради оштетување на венски ѕид), варикозни вени;
- Други заболувања – хематолошки (на пример, полицитемија вера), бубрежни заболувања (нефротски синдром), заболувања на црева (улцерозен колит), автоимуни заболувања, малигни болести;
- Терапија со лекови (орални контрацептивни пилули, друга хормонска заместителна терапија, анестетици);
- Траума на вената – централни венски катетри, најчесто лоцирани во горниот екстремитет.
Возраста, за жал е фактор на кој не можеме да влијаеме, но го зголемува ризикот за ВТЕ.
Менаџментот на трудниците со висок ризик за тромбоза, со манифестирана ВТЕ или компликации асоцирани со тромбофилија е комплексен и бара мултидисциплинарен пристап, во кој се инволвирани гинеколог-акушер, трансфузиолог како и лекари од други специјалности во зависност од хроничните болести кои ги има трудницата/родилката
Колку бременоста ги зголемува шансите за развој на оваа состојба, дали трудниците се изложени на поголем ризик и на што треба да внимаваат?
Д-р Амбаркова – Виларова: Бременоста е физиолошки хиперкоагулабилна состојба. Во тој период се зголемуваат нивоaта на дел од коагулациските фактори, а се намалува природната антикоагулантна активност, затоа што организмот на мајката се припрема за големиот чин на раѓање, со цел да го спречи крвавењето после породувањето. Венската тромбоза не е честа состојба во бременоста, но може да се јави во кое било време во тек на бременоста и шест недели после породувањето. Исклучително ретко ВТЕ може да се појави до третиот месец после породувањето.
Оперативното породување (со царски рез), компликации во тек на бременоста или после породувањето, хронични болести кај трудницата, како што се срцеви заболувања, белодробни заболувања или дијабет, исто се ризик фактори за појава на ВТЕ.
Третманот на ВТЕ се антикоагулантните лекови. Со нивната употреба се „разредува“ крвта на пациентот и се спречува растењето на тромбот. Тука спаѓаат хепарините, витамин К антагонистите или лековите кои се примаат по одредена шема која е посебна за секој пациент и се прави спрема вредноста ИНР која се одредува преку примерок од крв на пациентот
Присуство на генетски фактори за тромбофилија, како и присуство на антифосфолипидни антитела кај трудницата, доведуваат до зголемување на физиолошката хиперкоагулабилност на крвта и може да резултираат и со други компликации кај трудницата и кај плодот, на пример: повторувачки спонтани абортуси, забавен фетален раст, касни абортуси, раѓање на мртов плод и прееклампсија. Менаџментот на трудниците со висок ризик за тромбоза, со манифестирана ВТЕ или компликации асоцирани со тромбофилија е комплексен и бара мултидисциплинарен пристап, во кој се инволвирани гинеколог-акушер, трансфузиолог како и лекари од други специјалности во зависност од хроничните болести кои ги има трудницата/родилката.
Акутната длабока венска тромбоза во дури 50 % од случаите нема специфични симптоми, но кога се присутни, кои се најчестите знаци кои упатуваат на оваа состојба?
Д-р Амбаркова – Виларова: За жал, многу често пациентот може да нема никакви симптоми или да се јави само дискретен оток или неодредена болка во листот или натколеницата или што е уште посериозно, првите симптоми да се презентираат како белодробна тромбемболија со болка во градите, тешко дишење, искашлување на крв. Белодробната или пулмоналната емболија е потенцијално животозагрозувачка состојба и бара итен третман, а во посериозни случаи и задолжителна хоспитализација.
Симптоми на длабока венска тромбоза на најчестата локализација (долен екстремитет) се:
- Болка и/или грчеви во едната нога (ретко во двете нозе), најчесто во листот;
- Оток на едната нога (ретко на двете нозе);
- Топлина на кожата;
- Црвено или темно пребоена кожа;
- Може да се појават видливи набрекнати површни вени.
Истите симптоми се појавуваат и при длабока венска тромбоза на раката или друга локализација.
Како се поставува дијагнозата?
Д-р Амбаркова – Виларова: Лабораториски тест Д-Димер – Ако овој тест е негативен (во референтни граници), тогаш со голема веројатност може да се исклучи венски тромбемболизам. Ако е тестот вон референтните граници, а имаме клинички висок сомнеж за ВТЕ, во тој случај треба да се оди чекор понатаму со дијагностичките методи (опишани подолу), со цел да се потврди или исклучи ВТЕ. За жал овој тест освен кај ВТЕ е позитивен и кај други состојби (воспалителни процеси, нормална бременост, малигнитети, срцев инфаркт и други заболувања).
Ултрасонографија – доплер ултразвук на длабоки и површни вени е неинвазивна метода во тек на која лекарот со помош на сонда лесно поминува по кожата на екстремитетите следејќи го текот на венската циркулација. При тоа на екранот се визуелизираат промените на венските крвни садови, нивната функционалност како и присуство на тромби во длабоките и површните вени.
Општи препораки за сите нас во однос на превенција од ВТЕ се исти како и за сите кардиоваскуларни болести, физичка активност и одржување на оптимална телесна тежина, врамнотежена исхрана, престанок со пушење, добра хидрација
Флебографија – инвазивна ангиографска метода за визуелизирање на венскиот систем со контраст. Иако порано оваа метода беше „златен стандард“ во дијагностиката на длабока венска тромбоза, денес е заменета со ултрасонографијата како неинвазивна метода.
Компјутерска пулмоангиографија – „златен стандард“ во дијагностика на белодробен емболизам со примена на контраст.
Вентилационо – перфузиски скен – метода за детекција на белодробен ембозлизам со користење на радиоактивни супстанции. Се користи поретко, кај пациенти каде има контраиндикација за компјутерска пулмоангиографија. Истото се однесува и за методата пулмоналната ангиографија, која е инвазивна дијагностичка метода.
Магнетна резонанца – не е метода од прв избор за дијагностика на ВТЕ и се користи кај пациенти кај кои зрачење е контраиндицирано (на пример, бремени жени).
Во што се состои третманот на ВТЕ?
Д-р Амбаркова – Виларова: Третманот на ВТЕ се антикоагулантните лекови. Со нивната употреба се „разредува“ крвта на пациентот и се спречува растењето на тромбот. Тука спаѓаат хепарините, витамин К антагонистите или лековите кои се примаат по одредена шема која е посебна за секој пациент и се прави спрема вредноста ИНР која се одредува преку примерок од крв на пациентот. Витамин К антагонистите (acenocumarol, warfarin…) имаат варијабилен антикоагулантен ефект кој многу зависи од стилот на живот, особено од исхраната и останатите лекови кои ги прима пациентот. Во последниве десетина години голема придобивка за пациентите се новите директни антикоагулантни лекови (rivaroxaban, dabigatran, apixaban…), кои пациентите можат да ги примаат без редовни контроли на крвта, а истовремено да не внимаваат во голема мера на исхраната и примањето на други медикаменти.
Антикоагулантната терапија вообичаено се прима 3-6 месеци, но кај пациенти со висок ризик за повторување на ВТЕ истата може да се прима и доживотно.
Фибринолитичките лекови (лекови кои го „топат“ тромбот), ретко се користат во третман на венски тромбози поради зголемен ризик од крвавечки компликации. Овие лекови, исто како и хируршките методи за отстранување на тромбот, се користат во исклучителни животозагрозувачки состојби на ВТЕ.
Компресивната терапија, односно еластични чорапи вообичаено со класа на компресија 2, се препорачуваат уште во првиот месец по појавата на длабока венска тромбоза на ногата, со цел да се превенира појава на посттромботичен синдром. Посттромботичниот синдром се манифестира со низа на симптоми како чувство на тежина во ногата, чешање, грчеви, оток, болка која се појачува при стоење, проширени варикозни вени, промена на бојата на кожата и појава на улцери (рани), симптоми кои во голема мерка може да го нарушат квалитетот на живот на пациентот.
Кои се превентивните мерки кои секој од нас може да ги преземе со цел да го намали ризикот од појава на длабока венска тромбоза? Кога се препорачуваат компресивни чорапи?
Д-р Амбаркова – Виларова: Општи препораки за сите нас во однос на превенција од ВТЕ се исти како и за сите кардиоваскуларни болести, физичка активност и одржување на оптимална телесна тежина, врамнотежена исхрана, престанок со пушење, добра хидрација.
Посебна категорија за превенирање на ВТЕ се пациентите кои веќе имале епизода на ВТЕ или имаат близок член на семејството со историја на ВТЕ или имаат ризик фактори кои им го зголемуваат ризикот за ВТЕ, за кои веќе претходно разговаравме.
Во нашата болница кај сите пациенти што се хоспитализираат поради каков било здравствен проблем или за хируршка интервенција, на прием се прави проценка (scoring) за ризик од ВТЕ и соодветно се заштитуваат со профилактички дози на антикоагулантна терапија.
За овие пациенти постојат и посебни препораки при долготрајни патување со авион, но и автомобил, автобус или воз. Истите препораки е добро да се практикуваат од сите патници, затоа некои авионски компании имаат изготвено и протоколи кои ги прикажуваат на мониторите во тек на долготрајните авионски летови.
- Да се движат колку е можно повеќе во тек на патувањето;
- Носење на превентивни антиемболиски чорапи;
- Вежби за мускулите на потколениците;
- Да се избегнува алкохол или лекови за смирување (кои би ја ограничиле физичката активност);
- Добра хидрација;
- Да се побара итна медицинска помош ако се појави оток или отоци на нозете, болка во гради или потешкотии со дишење;
Во некои случаи на екстремно висок ризик од ВТЕ, лекарот може да препорача и превентивни дози на антикоагулантна терапија.
