Генерално, постојат два пристапа во лекувањето на благите до умерени форми на Кроновата болест. Тоа се step up и top down терапевтските можности. Step up терапијата вообичаено стартува со помалку потентни медикаменти и често е поврзана со помалку несакани ефекти. Доколку употребените агенси се покажат како неефективни, се преминува кон користење на попотентни (а со тоа и потоксични) медикаментозни агенси. Top-down терапискиот протокол, пак, започнува со попотентните терапевтски агенси каква што е биолошката односно имуномодулаторната терапија, и тоа релативно рано во текот на болеста, уште пред пациентите да станат стероид-зависни, и најчесто уште пред гликокотикоидите да бидат вклучени во нивниот третман.
Пациентите во „step up“ режимот се третираат со 5-аминосалицилна киселина (5-ASA), антибиотици и нутритивна терапија. Доколку нема одговор или ако болеста е потешка отколку што првично се смета, се администрираат кортикостероиди и инхибитори на ДНК синтезата т.е. имуномодулатори 6-меркаптопурин (6-MP), азатиоприн или метотрексат. Сосема на крај доколку нема одговор се користи биолошка терапија (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol i natalizumab). За третман на умерена до тешка КБ, актуелните препораки го вклучуваат пристапот одозгора надолу, кој се разликува од конвенционалниот приод на чекање, при што на почетокот се применуваат повеќе потентните медикаменти. Сепак, треба да се земе предвид дека кај пациентите со висок ризик за компликации кај КБ се јавуваат повеќе компликации при режимот на терапија „Top down“.
Како ризик фактори за појава на компликации во оваа група на пациенти се вбројуваат млада возраст на почеток на болеста кај пациентите, перианална болест, вклучување на горниот дел на ГИТ, појава на екстраинтестинални манифестации кај болеста, активна употреба на тутун, фистулизација.
Амбулантското третирање и контролирање со орални медикаментозни агенси наброени погоре најчесто е соодветно за најголемиот дел од пациентите со блага до средно тешка односно умерена форма на болеста.
Но хоспитализацијата е честопати потребна за пациентите кои имаат тешка, односно фулминантна форма на болеста. Често пати е потребна и хоспитализација за ординирање на интравенска гликокортикоидна терапија за пациентите кај кои не се постигнало подобрување со амбулантски препишаните лекови. Терапијата за тешката односно фулминантна форма на болеста треба да се состои од одмор на интестиналниот тракт, парентерална нутриција како и интравенозно администрирање на кортикостероидна терапија. Доколку е присутна абдоминална маса, индицирани се и антибиотици од широк спектар. Пациентите чија состојбата не се подобрува со стероиди се кандидати за биолошка терапија. Иако парентералната нутриција не покажала бенефит во индуцирањето на ремисијата, истата се применува бидејќи овие тешко болни пациенти не може да примаат адеквата нутриција пер ос.
Чест проблем и голем предизвик е како да се менаџираат пациентите со Кронова болест кои се рефрактерни на третманот со агенсите од првата линија (гликокортикоиди, 5-АSAs, антибиотици). Критериумите за рефрактерност вклучуваат: чести релапси по постигнување ремисија со лековите од првата линија, симптоматски пациенти и покрај адекватните дози на гликокортикоиди (стероид-зависни), влошување на болеста при намалување или прекинување на дозата на гликокортикоиди. Медикаментозните опции за овие пациенти вклучуваат азатиоприн. 6-меркаптопурин, метотрексат и биолошка терапија.
Иако добар дел од компликациите на КБ бидуваат ресолвирани на оперативниот стол, дел од нив може да бидат разрешени и конзервативно.
Фистули. Транс-муралната инфламаторна природа на КБ, предиспонира формирање на фистули, компликација која може да е доминантна во клиничката слика. Лековите кои се покажале како најетаблирани во медикаментозниот третман на активната Кронова фистулозна болест се infliximab, azathioprine и 6MP. Стероидите и сулфасалазинот не се ефикасни во заздравувањето, затворањето на фистулите. Една мета анализа покажала дека пациентите третирани со биолошка терапија имаат помала веројатност за тешки и незаздравувачи фистули од пациентите третрани со плацебо. Пациентите, пак, со перианални фустили вообичаено конзерватвно се третираат со антибиотици. Енетеровезикалните фистули се манифестираат со полимикробни инфекции на уринарниот тракт, пнеуматурија и фекалуриија. Антибиотиците обично ја ставаат под контрола инфекцијата на уринарниот тракт, но за заздравување на фистулата се препорачуваат азатипринот или 6-МР. Кај најголемиот дел од пациентие со оваа компликација на крајот ќе биде потребен хируршки зафат. Како и да е добар дел од нив, може да бидат одржувани со антибиотски курсеви и континуирана имуномодулаторна терапија.
Локализиран перитонитис. Пациентите со КБ на тенкото црево имаат симптоми на треска, зголемена терлесна температура и болки во долниот десен квадрант поврзани со леукоцитоза. Ваквите пациенти всушност страдаaт од микроперфорации чија последица е локализираниот перитонитис во кој е вклучен околниот мезентериум и цревните витки. Во една ваква клиничка слика, кај неапендектомиран пациент, не може да се исклучи и акутен апендицитис априори. Третманот на локализираниот перитонитис вклучува одмор на цревата и антибиотици од широк спектар. Одговор на терапијата се очекува за три до четири дена, а антибиотската терапија се продолжува 7 до 10 дена, по што се надоврзува курс на орална антибиотска терапија. Постојат контроверзи околу употребата на гликокортикоиди во вакви услови. Доколку пациентот претходно не бил на стероидна терапија, не се препорачува воведување на истите при една ваква клиничка слика за да не дојде до маскирање на евентуална сепса. Постојат податоци кои покажуваат дека стапката и апсолутниот број на комликации расте при употреба на стероидна терапија, иако спротивни ставови се објавени во други студии.
Абсцеси. Третманот на пациентите со абсцеси зависи од клиничката слика, анамнезата за претходна интестинална хирургија, како и од карактеристиките на абсцесот. Генералното правило е дека постојат три пристапа во справувањето со абсцесите: медикаментозен третман со антибиотици, перкутана дренажа и хирургија со ресеквија на инволвираните интестинални сегменти. Најголемата серија која ги компарира овие пристапи вклучила група на 51 пациент, кои биле регрутирани ретроспективно од медицинските досиеја во 10-годишен временски интервал нананзад. Пациентите кај кои бил извршен хируршки третман имале сигнификантно помала веројатност да развијат рекурентен абсцес, споредено со оние пациенти кои биле третирани со антибиотици (со или без стероиди) или перкутана дренажа (12 наспроти 56 проценти). Но, медикаментозниот третман и перкутаната дренажа превенирале повторна хирургија во просечен 3,75 годишен интервал на опсервација, покажувајќи на тој начин дека и тоа е разумен пристап кај некои пациенти.
Тенкоцревен илеус. Опструкцијата на тенките црева е честа кај долготрајната КБ. Истата може да е резултат на структура која предизвикува механичка опструкција, стенотична ареа со суперпонирана инфламација и спазам, стенотична ареа во која се заглавила несварена храна или ентеролит или адхезии кај пациенти со претходни хируршки зафати. Афектираните пациенти најчесто се јавуваат со знаци на парцијална опструкција и освен кај оние кај кои има адхезии, механизмот кај сите останата е нестрангулирачки. Конзервативниот третман со интравенска хидратација, назогастрична сукција и парентерална нутриција вообичаено е успешен, со одговор на терапијата за 24 до 48 часа. Хируршкиот третман е резервиран за пациентите кои не одговараат на овие неинвазивни терапевтски мерки или за оние кај кои има знаци на тенкоцревна исхемија.
(Продолжува)
