Пишува: асс. д-р сци. Елена Џикова
Клиника за гинекологија и акушерство – Скопје
Предвременото породување е породување пред 37 полни гестациски седмици и се уште е една од главните причини за неонаталниот морталитет и морбидитет. Правовремената дијагноза и третман како кај мајката преку делување врз причинителот кој довел до ризик од предвремено породување, така и кај плодот, преку третман за соодветна фетална матурација со што ќе се овозможи полесна адаптација на новороденото во надворешната животна средина, ќе го намали перинаталниот морбидитет и морталитет, што е едно и од основните современи начела на Светскaта здравствена организација (СЗО).
Според податоците на СЗО од 2015 година, прематуритетот се уште е главен причинител за неонатален морбидитет и морталитет, и завзема околу 16% од сите причини за неонатална смртност. Бројот на предвремено родени приближно изнесува 15 милиони, и се уште е во пораст. Низ податоците од 184 земји во Светот, процентот на прематурно родени новороденчиња се движи од 5-18%.
Предвременото породување може да се подели во три групи според гестациската старост: екстремно предвремено породување <28 г.н.; изразено предвремено породување 28-32 г.н.; средно до доцно предвремено породување 32-37 г.н.
Главни причинители за предвременото породување се инфекциите и хроничните состојби како дијабетес и висок крвен притисок, но дел од факторите отпаѓаат и на генетско влијание. Понекогаш можно е причинителот за предвремено породување да остане непознат.
Во Светот, повеќе од 60% од предвремените породувања се јавуваат во Африка и Јужна Азија. Сепак проблемот е глобален. Во светски размери во ниско-развиените земји се јавуваат во 12% , а во високо-развиените, во 9%. Иако разликата во процентот на предвременото породување е мала, во однос на стапките на преживување таа е огромна. Во високо развиените земји скоро сите новороденчиња преживуваат, за разлика од тоа, во ниско-развиените земји, новороденчињата под 32 г.н. многу тешко преживуваат.
Во 2015 година, забележан е смртен исход кај околу 5,9 милиони деца под 5 годишна возраст, со глобална под 5 годишна стапка на смртност од околу 42,5% на 1000 живородени. Од нив 45% биле во неонаталниот период, со неонатална стапка на смртност од 19%. Највисока стапка на смртност е во Суб-сахарска Африка, со 1 на 12 починати деца под 5 годишна возраст, а по нив следува Јужна Азија со 1 на 19 деца до 5 годишна возраст. Во нашата земја стапката на доенечка смртност во 2012 година изнесувала 9,8 на 1000 живородени, што е двојно поголемо од Европската унија. Од нив околу 81% се во првите 30 дена, а 51,7% во првите 6 дена, од кои дури ¼ во првите 24 часа.
Сето ова покажува дека прематуритетот е глобален проблем кој бара добра стратегија за да се превенира и намали неговата стапка.
Доцното предвремено породување завзема највисока стапка, во светски размери, околу 70%, од сите групи на предвремени породувања. Се дефинира како породување од 34 до 36 гестациски недели +6 дена.
Новороденчињата родени во доцниот прематурен период се физички и метаболички незрели. Нивната мозочна маса е околу 70% од тоа што би требало кога би се родиле во термин, и процесот на миелинизација не е завршен, особено во кортексот каде започнува дури во 35 гестациска недела. Поради тоа тие се изложени на бројни компликации како што се невролошките развојни проблеми и психолошки пореметувања на новороденото, кои може особено да се потенцираат при зголемен мајчин стрес кој исто го нарушува процесот на миелинизација.
Најголема причинител за неонатална смртност е респираторниот дистрес синдром, а од него како дополнителни компликации се јавуваат како акутни: руптура на алвеоли, инфекција, интракранијално крварење, отворен дуктус артериозус, пулмонална хеморагија, некротизирачки ентероколитис, апнеа на перматуритет; и како хронични: бронхо-пулмонална дисплазија, ретинопатија на прематуритет, и невролошко оштетување.
Во светски рамки, постојат шест стратегии за превенција на предвремено породување кои можат веднаш да се спроведат со различно ниво на медицина базирана на докази и различен степен на ефективност во превенција на прематуритет, а тоа се: превенција на не-медицински индицирано предвремено породување, терапија со прогестерон, цервикален серклаж, контрола на пушење цигари, разумно користење на третмани за фертилитет и упатување во супспецијалистички установи за превенција на предвремено породување.
Прва стратегија за превенција на прематуритет е превенција на не-медицински индицирано предвремено породување. Ова е значајно за доцниот прематурен период и особено за раниот период во термин за породување, односно од 37+0 до 38+6 гестациски недели кој завзема околу 17% од сите породувања. Во овој период ризикот од компликации кај плодот е зголемен од 1,8-4,2% во 37 гестациска недела, 1,3-2,1% во 38 гестациска недела до 1,0% во 39 гестациска недела. Поради тоа светските критериуми за породување кај пациентки кај кои постои придружно заболување кое бара елективно завршување на породувањето се препорачува тоа да биде над полни 39 гестациски недели. Оваа стратегија предвидува превенција на предвремено породување за околу 55% и е со III-3 ниво на медицина базирана на докази.
Втора стратегија за превенција на прематуритет која може веднаш да се имплементира е терапија со прогестерон. Повеќе декади се прават истражувања во оваа сфера, но денес е докажано дека терапијата со природен прогестерон може да направи превенција на предвремено породување за 45% со ниво на медицина базирана на доказ I. Природниот прогестерон може да се администрира орално, вагинално или да се инјектира. Нај корисен метод за администрирање е по вагинален пат со полуживот на лекот од 13 часа во дози од 90-400 mg. Но сепак и другите методи се делотворни. Направени се бројни студии кај пациентки со претходно предвремено породување и пациентки со краток цервикс, од 10-20 mm од 18-24 гестациска и утврдено е дека администрацијата на вагинален прогестерон кај овие пациентки во голем процент може да го намали ризикот од предвремено породување. Исто така, воведување на скрининг метода за мерење на должината на грлото на матката во средина на бременоста може во голема мера да помогне во превенција на предвремено породување. Студиите до сега изработени во светски рамки покажаа дека прогестеронот како третман не делува кај мултипла бременост, предвремено породување во активна фаза, и предвремено прскање на плодовите обвивки.
Трета стратегија за превенција на предвремено породување е цервикалниот серклаж. Цервикалниот серклаж претставува хируршко пласирање на шев или трака на грлото на матката кое се изведува во средина на бременоста со цел да се спречи цервикална дилатација и со тоа консекутивно предвремено породување. Индикација за цервикален серклаж претставуваат бремености со претходно предвремено породување, скратување на грлото на матката под 25 mm или скратување и цервикална дилатација како и вродена или стекната инкомпетенција на грлото на матката. Оваа метода е ефективна во намалување на предвременото породување за околу 20% ако се изведе строго со медицинска индикација, со ниво на медицина базирана на докази од III-1. Сепак таа е поврзана со вагинални крварења, инфекција, зголемување на вагиналниот секрет и поголем процент на породување со царски рез. Постојат студии во кои е направена компарација на двете стратегии, односно апликација на вагинален прогестерон наспроти поставување на цервикален серклаж. Студијата покажала дека ниеден од двата метода не е супериорен во однос на другиот и дека двата метода се еднакво ефективни доколку се користени по протокол.
Четврта стратегија во превенција на прематуритет е контрола на пушењето на цигари. Ризикот за предвремено породување како резултат на пушење цигари се пресметува околу 25%. Поради тоа, акциските планови за превенција на пушењето цигари во тек на бременоста треба да бидат од највисок приоритет бидејќи тоа може да превенира предвремено породување за дури 20%, со ниво на медицина базирана на докази III-2. Исто така, и законските одредби за зоните со забрана за пушење цигари можат да го намалат предвременото породување за 10%, со ниво на медицина базирана на докази III-3. Пушењето цигари освен за предвремено породување носи голем ризик и од мртвороденост, респираторни пореметувања и пореметувања во растот на плодот.
Петта стратегија во превенција на прематуритетот претставува разумното користење на третмани за фертилитет. Оваа стратегија има ефективност во превенција на предвремено породување за околу 65%, со I ниво на медицина базирана на докази. Ова се должи на трансферот на повеќе ембриони со техниките за асистирана репродукција и зачнување на мултипла бременост од два или повеќе плодови. Поради тоа во светот расте трендот за трансфер на единечен ембрион со што драстично се намалува ризикот од предвремено породување. Сепак за ова треба голема едукација и свесност и од пациентите бидејќи трансферот на единечен ембрион го намалува успехот на ин витро фертилизацијата. исто така, треба да се напомене дека техниките на асистирана репродукција сами по себе носат ризик од перинатални компликации и аномалии на плодот.
Шеста стратегија за превенција на предвремено породување е упатување во специјализирани супспецијалистички центри за превенција на предвремено породување. Тие во своите услуги вклучуваат најнови софистицирани методи за превенција на прематуритет како што се: вагинална и цервикална микробиологија, тестирање на фетален фибронектин и други ензимски тестови за скринирање на пациентки со ризик за предвремено породување, мерење на должина на цервикс, администрирање на природен прогестерон, апликација на цервикален или абдоминален серклаж, употреба на антибиотици, користење на Арабин цервикален песар и други методи. Сите овие го намалуваат ризикот за предвремено породување за околу 13% со III-2 ниво на медицина базирана на докази.
Други методи кои ветуваат успех во превенцијата на предвременото породување но се уште се во фаза на испитување на степенот на ефективност врз основа на нивото на медицина базирана на докази се: третманот на интра-утерините инфекции, хигиено-диететскиот режим, намалување на мајчиниот стрес, лекување на заболувањата на усната шуплина, превенција на цервикалната интраепителна неоплазија и потребата од хируршки третман во тек на бременоста за решавање проблемите со предвремено продување.
Интра-утерината инфекција игра многу важна улога во стапката на предвремени породувања особено под 32 гестациска недела или при предвремено прскање на плодовите обвивки. Микроорганизми кои најчесто се изолирани од амнионската течност се Ureaplasma/Mycoplasma, Streptococcus, Fusobacterium, и Enterobateriaceae. Исто така, бактериската вагиноза и нарушување на нормалната микрофлора во вагината резултираат во зголемување на ризикот од предвремено породување. Како најдобри препарати за третман се покажале макролидните препарати, особено кај бактериски вагинози пред 22 гестациска недела. Постојат студии кои покажуваат дека и асимптоматската бактериурија може да биде причинител за предвремено породување, предвремено прскање на плодовите обвивки, застој во растот на плодот, и други компликации во тек на бременоста. поради тоа, потребни се редовни микробиолошки контроли на урината и без појава на симптоми. Третманот најдобро е да биде во согласност со добениот антибиограм, како и терпискиот дијапазон на лекови кои може да се препишуваат во тек на бременоста без зголемен ризик по здравјето на мајката, како и на плодот.
Исхраната на бремената жена е исто така многу важна во превенција на прематуритетот.
Нискиот body mass index е поврзан со предвремено породување, но исто така и премногу високиот води кон зголемен ризик од дијабетес и прееклампсија што јатрогено води до потреба од предвремено породување. Користењето на препарати на фолат 1 година пред забременување како и омега 3 масни киселни во тек на бременоста, исто се покажало дека придонесува во превенција на прематуритетот, особено пред 32 гестациска недела. Користењето на здрава храна богата со протеини, витамини, минерали и омега 3 масни киселини, а сиромашна со јаглехидрати е особено значајна за нормален раст и развој на плодот. Таа овозможува и одржување на здрава телесна тежина, што е многу важно за превенција на дополнителни заболувања во тек на бременоста, а со тоа индиректно превенира и предвремено породување. Во одржување на здрава телесна тежина како и еластичност на телото помагаат и лесните телесни вежби кои се препорачуваат умерено во тек на бременоста.
Стресот на мајката е исто фактор кој претставува ризик за предвремено породување. Затоа треба да се превземаат мерки за негово намалување. Болестите на усната шуплина исто претставуваат ризик за предвремено породување особоено поради ослободување на простагландини во циркулацијата на мајката кои можат да придонесат за предвремено породување. Превенцијата на цервикалната интраепителна неоплазија преку редовни цитолошки контроли, типизација на хуманиот папилома вирус, како и администрација на вакцина во адолесцентниот период се методи кои можат ефективно да придонесат во превенција на прематуритетот.
Адолесцентната бременост е исто така причина повеќе за предвремено породување. Ризикот од предвремено породување изнесува 17%, особено ако од претходната до следната бременост нема растојание од 2 години, што е и најчесто пример.
Сето ова до сега презентирано покажува дека предвременото породување не е неизбежен природен процес. Тоа може да биде предизвикано од еден или повеќе фактори заедно. Доколку правовремено се дијагностицира и уште поважно се дефинира причинителот, може правовремено да се третира и со тоа да се спречи предвремено породување или процесот барем да се одложи за да созрее плодот и може по лесно да се адаптира во надворешната средина. Превенцијата може да биде ефективна особено ако се интегрираат повеќе стратегии истовремено, и со тоа да се намали ризикот од фетален и матернален морбидитет и морталитет што е воедно една од главните цели на акциските планови на Светската здравствена организација и Healthy people до 2020 година.
