Пишува д-р Димитар Споа, ортопед
Хроничната нестабилност на глуждот може сериозно да ги ограничи атлетските и рекреативните активности во различни возрасни групи. Кај пациентите кај кои не успеало конзервативното лекување, хируршката реконструкција е единствениот успешен метод за комплетно враќање на функционалноста на овој зглоб.
Хроничната нестабилност на глуждот, или скочниот зглоб, е состојба која може да се јави кај сите возрасни групи. Таа може да предизвика ограничувања во движењето и во работата кај спортисти и кај поединци кои често имаат физички активности, но и кај луѓе кои поголемиот ден од денот го поминуваат во седење. При оваа состојба вообичаено страда страничниот дел на глуждот и може да се појави со различен степен на сериозност. Кога ќе се постави дијагноза, прво треба да се обидеме оваа повреда да ја лекуваме без хируршки зафат. Кај пациентите кај кои не успева третманот без операција, хируршкото лекување со анатомски и неанатомски техники дава многу добри резултати за понатамошно функционирање на скочниот зглоб.
Анатомија на глуждот
Постојат динамички и статички стабилизатори на надворешниот дел на глуждот и на стапалото. Со исклучок на коскената стабилност што ја нуди зглобот, статичните стабилизатори се состојат од предни и надворешни врски или лигаменти кои се протегаат меѓу коските коишто го сочинуваат зглобот. Примарните динамички стабилизатори на надворешниот дел на глуждот се состојат и од мускулите и тетивите на подколеничните мускули. Тие мускули го сочинуваат страничниот дел од подколеницата. И двата мускула се од суштинско значење за да ги спречат ненадејните инверзивни стресови на глуждот или исчашувања.
Фактори
До хронична нестабилност на глуждот доведуваат две категории на фактори – механички и функционални. Механичките фактори вклучуваат патолошка слабост, синовијални промени во зглобовите или промени на зглобната течност, дегенеративни состојби кои влијаат на задниот дел од стапалото и доведуваат до вкочанетост. Функционалните фактори вклучуваат оштетувања на проприоцепцијата, невромускулна контрола на глуждот, дефицити или слабости на постуралната контрола и дефицити на силата околу глуждот. Деформитетите на ниво на петната коска, особено нејзината варус (varus) положба, исто така може да доведат до зголемена нестабилност на скочниот зглоб. Важно е да се забележи дека хроничната нестабилност често се должи на комбинација на повеќе фактори.
Симптоми и клиничка слика: Болки, често климнување на глуждот, нестабилност
Постојана болка и повторувачки епизоди на „климнување“ на глуждот се класични наоди на хронично нестабилен глужд.
Пациентите често пријавуваат дека повеќе не се чувствуваат сигурни да одат на нерамна подлога или дека треба постојано да носат стегачи или ортози за стабилизирање на глуждот (АSО) за да можат да спортуваат или да извршуваат рекреативни или спортски активности кои предизвикуваат висок притисок врз страничните лигаменти. Особено внимание треба да се посвети на механизмот кој предизвикува нестабилност, на нивото на активност на пациентот и на степенот на попреченост што ја предизвикува нестабилноста. Важно е да се знае и кој неоперативен или оперативен третман пациентот веќе го има добиено претходно.
Преглед и тестирање
Физичките наоди ќе бидат посуптилни и не толку драматични во споредба со акутната дисторзија на глуждот. Евалуацијата и анализата на одењето на пациентот ќе ни открие некои тешкотии при стоењето на прсти и пешачењето по нерамна површина. Страничните движења ќе покажат значителна нестабилност од страна на пациентот. И нормалниот и симптоматскиот зглоб треба да се споредат, односно прегледот треба да биде и на левата и на десната нога. Предното поместување на глуждот во споредба со асимптоматската страна ќе биде поголема. За соодветно тестирање на ова движење, задната страна треба да биде во неутрална положба, што ќе го принуди предниот талофибуларен лигамент (АТFL) да дејствува како примарно ограничување на предниот дел. Пациентите честопати ќе се претстават со прекумерна инверзија на глуждот или внатрешно вртење, што сигнализира недостаток од калканео-фибуларниот лигамент (CFL). За да се тестира, треба да се изврши инверзија на глуждот со ногата во дорзифлексија. За хронични повреди, рендгенографијата во стрес-положба понекогаш може да открие сублуксација на тибиоталарниот зглоб. Магнетната резонанса може да биде корисна за да се демонстрираат придружните причини за болка во зглобовите како што се хондрални (‘рскавични) повреди, коскени цисти, стрес-фрактури или придружни промени на тетивите. Хронично променет лигамент на магнетна резонанса ќе се појави како задебелен лак, брановиден или дисконтинуиран. Понекогаш, ако повредата е од постар датум, лигаментот поради неговата нефункционалност тешко ќе може да се види.
Третман: Рехабилитација или операција
Почетниот третман на хронично нестабилниот глужд треба да вклучува структурирана функционална програма за рехабилитација, поврзана со надворешна стабилизација со помош на стегачи и ортози (АSО). Таквата програма поверојатно ќе им помогне на пациентите со функционалната нестабилност отколку со механичката нестабилност. За оние кои имаат механичка нестабилност и не успеале да се рехабилитираат, се применува хируршкото лекување. Хируршкиот зафат може да биде анатомска реконструкција или стабилизација со тенодеза, односно пресадување на тетива до друг дел на телото. Со анатомската реконструкција се прави враќање на нормалната лигаментна анатомија и механика. Т.н. „Brostrom“ техника е поткрепа на сите анатомски техники за реконструкција. Во зависност од состојбата на лигаментите, анатомската поправка не е секогаш изводлива. Лигаментите често се атенуирани или целосно дефицитарни и бараат дополнителна или неанатомска реконструкција. Постојат многу техники за неанатомска реконструкција. При вршење на неанатомска реконструкција, треба да се внимава да се заштитат нервите и да се внимава на прекумерната траума на кожата, бидејќи компликациите од раните во овој тип лекување се почести.
