Пишува: Проф. д-р Ирена Кондова, инфектолог – Универзитетска Клиника за инфективни болести и фебрилни состојби – Скопје
Малите сипаници се акутна вирусна заразна болест. За нивното постоење има соопштенија уште од 7-от век, а за прв пат се опишани во 10-от век од страна на персискиот лекар Rhazes.
Во пред вакциналната ера, ова заболување било често, со појава на голем број тешки компликации и висока смртност. Болеста се јавувала најчесто во детска возраст и повеќе од 90 % од популацијата до 15 годишна возраст развила имунитет. Денес заболувањето е ретко во земјите каде се спроведува систематска вакцинација со живата атенуирана вакцина против малите сипаници. Во Република Македонија вакцинацијата со МРП се врши на 13 месечна возраст, а ревакцинацијата, која до скоро се вршеше на 7 годишна возраст сега се врши на 6 годишна возраст.
Опфатот со првата доза на вакцина против морбили во Скопје во периодот помеѓу 1992-2002 година просечно е 98,64%, додека опфатот со втора доза вакцина во периодот од 1996-2005 година просечно е 94,64%. Опфатот со една, односно 2 дози на морбили вакцина на територијата на Република Македонија е на позитивно ниво за што говорат показателите за добра контрола на морбилите, имено еден од клучните показатели е интерепидемискиот период кој е подолг од 5 години и релативно константен број на случаи во период од 2000 до 2008 година.
Во 2002 година Регионалниот комитет за Европа на СЗО поставува цел за елиминација на морбилите во земјите членки на Европскиот регион до 2010 година со поместување на истата до 2015 год., а сега до 2020год.. Остварувањето на оваа цел се темели врз клучните стратегии за постигнување и одржување на висока покриеност (од 95% и над) со 2 дози на вакцина. Меѓутоа, неоптималниот степен на имунизација во многу држави доведе до продолжување на епидемиите и појава на автохтони морбили во некои западно европски земји кои имале импортација надвор од регионот.
Малата сипаница е акутно вирусно, многу контагинозно, опсипно заболување, со висока температура, катарални респираторни знаци и карактеристичен егзантем и енантем.
Денес, во земјите каде што се спроведува систематска вакцинација со „живата„, атенуирана вакцина против малите сипаници, заболувањето е ретко или барем би требало да биде ретко. Причинителот на болеста е RNK-вирус – Morbilli – вирус, кој и припаѓа на фамилијата Paramyxovirida. Вирусот на морбили е многу осетлив во надворешна средина. Го убиваат ултравиолетовите, па дури и сончевите зраци. Претставува добар антиген и дава солиден, доживотен имунитет. Вирусот на морбили е патоген само за човекот, па малите сипаници се заболување што се јавува само кај човекот. Тие се една од најконтагиозните инфекции, со индекс на контагинозност од речиси 100%. Заболувањето се пренесува директно, по капков пат. Извор на заболувањето е човекот заболен од морбили во тек на продромалниот стадиум и два дена по избивање на опсипот. Инкубацијата е 10-14 дена.
Болеста е манифестна кај 90% од случаите. Заболувањето трае 15 – 20 дена, има цикличен тек и поминува низ следниве стадиуми:
- катарален (продромален) стадиум;
- опсипен (еруптивен) стадиум;
- реконвалесцентен стадиум.
Продромалниот стадиум трае 3-4 дена. Се манифестира со висока температура и знаци на катарално воспаление на дишните патишта и конјуктивите: солзење и печење на очите, кивавица, зарипнатост, сува, надразителна кашлица. Лицето има карактеристичен изглед на “плачна маска”. На букалната лигавица на мекото и на тврдото непце се јавува црвен енантем. Пред крајот на овој стадиум се јавуваат Копликовите дамки, кои се патогномоничен знак за малите сипаници, врз база на кој може да се постави дијагноза пред појавата на опсипот. Локализирани се на букалната лигавица, во височина на горните катници и претставуваат ситни, мали, белузлаво-сивкави дамки на еритематозна основа; личат на зрнца гриз. Копликовите пеги се губат за 24 – 36 часа, односно до избивањето на опсипот (го “чекаат” избивањето на опсипот).
Еруптивниот стадиум трае 3-4 дена. Температурата го достигнува максимумот, се засилуваат сите катарални знаци и избива макуло-папулозен опсип. Ширењето на опсипот е десцендентно, како полевање со вода од туш; тој избива во тек на 3 до 4 дена. Се јавува прво зад ушите, потоа на влакнестиот дел од главата, по лицето и вратот, потоа по рамената, тораксот, горните екстремитети, потоа абдоменот, долните екстремитети, се до стапалата. Опсипот е макуло-папулозен, густ, светлоцрвен, лесно над релјефот, составен од ефлоресценции од еден до повеќе милиметри (кои не се пруригинозни; тие се со ирегуларни контури), повеќе или помалку конфулентни. Наместа конфлуираат, но со делови на здрава кожа помеѓу нив. Кожата е црвена, топла, влажна, мека и кадифеста. По избивањето на опсипот, температурата прогресивно опаѓа до апирексија. По 3-4 дена опсипот бледнее по истиот редослед по кој избивал, оставајќи хиперпигментирани дамки.
Во реконвалесцентниот стадиум хиперпигментациите се одржуваат 1-2 седмици, а истовремено се јавува брашнесто првутење по кожата. Се смируваат сите катарални симптоми. По прележувањето, останува солиден доживотен имунитет.
Компликациите можат да бидат последица на примарната вирусна инфекција или на секундарната бактериска суперинфекција.
Дијагнозата се поставува главно врз база на типичната клиничка слика, епидемиолошката анкета, лабораториските наоди и серолошките тестови. Во предвакциналниот период, дијагнозата на малите сипаници била клиничка. Денес, во време кога се спроведува вакцинација, во високо вакцинирани средини, дијагнозата се поставува серолошки, врз база на специфичниот серолошки наод. Доказ за прележани мали сипаници е присуството на специфичните ИгГ-антитела за морбили- вирусот.
Каузална терапија за малите сипаници не постои.
Пред воведувањето на систематската вакцинација, болеста се јавувала ендемски со сезонски варијации од есен до пролет. Поголеми епидемии се јавувале на 4-5 години. Заболувале малите деца до четиригодишна возраст. Епидемиите биле масивни со појава и на тешки случаи и компликации па и смртни случаји.
По воведувањето на вакцинацијата, во високо вакцинирани средини, малите сипаници се спорадично, ретко заболување, а возраста на заболените е поместена над четиригодишна возраст, па заболуваат поголемите, школските деца. Инфекцијата ги напаѓа особено децата пред пубертетот. Новороденчињата се заштитени со трансплацентарно пренесените мајчини антитела, од 6 до 9-месечна возраст.
Најважна причина за повторно јавување на малите сипаници е лошата имунизација на доенчињата и малите деца. Во некои случаи забележани се слаб имунолошки одговор (кај 5%) и неуспешна втора вакцинација или загуба на имунитетот.
Морталитетот е поголем кај децата до двегодишна возраст. Во земјите во развој може да достигне и 1%. Особено се осетливи и се во ризичната група за развој на тешка форма на болеста, пациентите со дефектен клеточен имунитет.
Активната имунизација се спроведува со “жива”, атенуирана вакцина (вакциналниот вирус е жив атенуиран вирус) која се дава во две дози: на 12-месечна возраст и на 6 години, обично како МПР-вакцина (морбили, паротит, рубеола). Сероконверзијата, кај правилно имунизираните деца, се очекува во 95% од вакцинираните и, веројатно, дава доживотен имунитет. Контраиндикациите за вакцинацијата се ретки и добро прецизирани: имунолошки дефицит; потврдена бременост; вистинска алергија на протеини од јајцето; администрација на хумани имуноглобулини во претходните 3 месеци.
Во 1997 година на територијата на Република Македонија се пријавени 364 случаи на мали сипаници и од тогаш инциденцата на ова заболување во периодот што следи се до 2008 год. е ниска без пријавени хоспитално лекувани случаи. Во Македонија со имунизацијата за мали сипаници е започнато 1972 година, а со комбинираната МПР 1983 година. Ревакцинација на 7 години со моновакцина е воведена 1987 год., а со МПР 1997 година. Денес, според календарот за имунизација МПР вакцината треба да се прими со навршени 12 месеци и 6 год.
И покрај постоењето на безбедна и ефикасна вакцина, морбилите продолжуваат да бидат една од водечките причини за морбидитет и морталитет кај децата во многу региони во светот каде не се спроведува систематска вакцинација.
Компликациите можат да го зафатат скоро секој органски систем со развој на пневмонија, круп, енцефалит, слепило и многу други. Тие се причина за смрт особено кај деца помали од 5 години, лица со имуно дефициенција, малнутриција, витамин А дефицит.
Според извештаите на СЗО (Светска здравствена организација) во 2008 година на глобално ниво биле пријавени 164 000 смртни случаи од морбили, односно околу 450 фатални исходи дневно. Повеќе од 95% од смртните случаи се во земјите во развој. Во тек на 2005-2008 година во европските земји се бележи зголемување на бројот на случаи на мали сипаници. За жал после еден подолг период од 1997 година до 2007 год. кога во Македонија немаше пријавено случаи со морбили ова заболување повторно се јавува. Во 2008 год. со 27 пријавени случаи, а 2010/2011 год. со 908 пријавени случаи. Ниската вакцинална покриеност било заради географски или финансиски потешкотии или одбивање на морбили вакцинацијата од верски или филозофски причини е една од главните пречки за постигнување на елиминација на морбили во Европа. Епидемиите на морбили кои се случија во Европа во последните години се посериозни заради зголемениот морбидитет кај постарите возрасни групи.
