Пишува: Проф Др Весна Гривчева-Пановска
Универзитетска клиника за дерматологија
Пренаталната дијагноза на Хередитарниот ангиоедем (ХАЕ) ја спроведуваме доколку во семејството постои верификувана мутација која води до појава на C1-INH ХАЕ. Доколку е краен избор на семејсвото предвремено окончување на бременоста со абортус во случај на C1-INH афициран фетус, може да се спроведе собирање на материјал од хорионските вили или по пат на амниоцентеза, но ова мора да биде резултат на целосна информирана согласност и недвосмислена одлука на родителите, задоложително во согласност со законските рестрикции, и секогаш носи со себе сериозни етички дилеми.
C1-INH ХАЕ е со високо варијабилна болест од аспект на тежината, како во рамки на едно семејство, така и помеѓу поедини семејства, но не постои силна корелација помеѓу генскиот дефект и клинички манифестниот степен на тежина.
Новите тераписки модалитети доведоа до силно подобрување на HRQoL кај пациентитите. Поради ова, одлуката за шренатална дијагностика, родителите мораат да ја донесат дури по соодветно советување и внимателна проценка на бенефитот и ризикот од истата. Преимплантационата дијагностика и имплантирање на неафицирани фетуси се во процес на разгледување во поедини држави. Кај 8-10% од сите C1-INH ХАЕ пациенти не постои мутација на (SERPING1) генот.
Постнатална дијагностика
Лабораториски тестови од крвни примероци
Независно од возраста, ниски вредности на C1-INH и C4 укажуваат на C1-INH-ХАЕ, но потребно е понатамошно верификување. Доколку се присутни и ниски антигени C1-INH вредности, C1-INH-ХАЕ тип I е можна дијагноза. Доколку се ниските нивоа на C4 придружени со ниски функционални C1-INH вредности, а антигенските нивоа на C1-INH се нормални или пак покачени, веројатно се работи за C1-INH-ХАЕ тип II. Тестовите за комплемент е добро да се повторуваат. Акверираниот ангиоедем со C1-INH дефициенција (по пат на антитела, или пак медиран по пат C1-INH конзумпција или Б-клеточна dyscrasia) вообичаено е застапен само кај возрасните на возраст од преку 40 години, поради што испитувањето на C1q не е вообичаено во детската возраст. Испитувањето на C2, C3, како и на CH50 не е индицирано за дијагностицирање на C1-INH-ХАЕ дијагнозата независно од возраста на пациентот. Треба да се има предвид постоењето на други имунорегулациски болести како и вродени дефициенции на системот на комплемент освен C1-INH-ХАЕ и во тие случаи да се продолжи со испитување на системот на комплемент согласно клиничките индикации. Настани кои наликуваат на C1-INH-ХАЕ можат да се одвиваат кај конгениталните C4 дефициенции или во раната фаза на Lupus like нарушувањата, и во тие случаи е индицирано испитување на други компоненти на комплемент системот. Во семејствата со позната C1-INH-ХАЕ треба да се испитаат сите крвни сродници од прво колено, без оглед на тоа дали се симптоматски или асимптоматски. Семејниот скрининг треба да ги опфати и функционалните нивоа на C1-INH и C4 што е можно порано.
Постои можност првата манифестација да е оток на горните дишни патишта и таа, доколку не е соодветно дијагностицирана и лекувана, може да заврши фатално.
Генетски испитувања
Генетските испитувања не се неопходни за дијагностицирање на C1-INH-ХАЕ, освен во случај на пренатална дијагностика, или пак при постоење на потреба од уточнување на дијагнозата, а истото не е можно да се постигне со другите методи. Треба да се земе предвид дека не сите детектирани мутации се несомнено каузални.
Детекцијата на мутациите асоцирани со болеста побарува продлабочена генетска анализа и побарува исто така испитување на сите други крвни сродници во семејството.Детектирањето на мутациите асоцирани со болеста мора да се обавува во специјализирани лаборатории. Кога е обавено генетското испитување и е потврдена позната семејна мутација , ДНК анализа на крвта од папочната врвка или на периефрната крв е доволно да ја потврди дијагнозата.
Дијагностицирање кај деца помали од 1 година
Доколку е детето родено во семејство во кое еден од родителите (или двајцата) или некој крвен сродник боледува од C1-INH -ХАЕ, се смета дека и детето боледува од C1-INH-ХАЕ, се додека таа дијагноза соодветно не се исклучи. Споредено со возрасните, нивоата на C1-INH кај децата на возраст од 1 до 5 години се нормални, а можат дури и да бидат покачени. Кај децата помали од 1 година, антигените и функционални нивоа на C1-INH можат да бидат пониски од колку кај возрасните, достигнувајќи најниски вредности во крвта од папочната врвца кај новородените. И антигените и функционалните вредности на C1-INH од папочната врвка кореспондираат со 70% односно 61.8% на нормалните вредности кај возрасните, и респективно се покачуваат, достигнувајќи ги на возраст од 1 година. (1)Родилната тежина и гестацијската старост влијаат врз неонаталните нивоа на серумскиот комплемент. Кај новородените и децата под 1 година, и C1-INH антигенските вредности и функционалната активност се ниски кај пациентите со C1-INH-ХАЕ тип I а се во рамки на нормалните референтни наоди кај не (non) C1-INH-ХАЕ. Поради ова, испитувањето на C1-INH антигенските и функционални вредности представува добра метода за потврда или пак за отфрлање на дијагнозата на хередитарна C1-INH дефициенција независно од возраста на пациентот. Испитување на вредностите на C4 компонентата на комплемент не се препорачува доколку е пациентот помлад од 1 година.
Доколку се C1-INH антигенските и функционални нивоа со нормални вредности во крвта на новорденче и/или дете помладо од 1 година, мала е веројатноста за постоење на дијагнозата на хередитарна C1-INH дефициенција, но испитувањето треба да се повтори од како детето ќе биде на возраст над 1 година. Крајната дијагноза побарува најмалку 2 наоди кои се согласни, од кои е едниот изработен на возраст од над 1 година. При постоење на клинички индикации, испитувањата ги дополнуваме со генетски испитувања.
Испитувања при позитивна анамнеза за постоење на C1-INH-ХАЕ но негативна семејна анамнеза
Негативната семејна анамнеза не ги исклучува постоењето на C1-INH-ХАЕ. Клиничкото сомневање за C1-INH-ХАЕ like симптоми на било која возрасте индикација за screening, без оглед на семејната историја. C1-INH-ХАЕ скринингот ги вклучува испитувањата на функционалните и антигенски нивоа на C1-INH како и на C4. Доколку скринингот укажува на постоење на C1-INH-ХАЕ , потребно е повторено испитување со цел да се потврди дијагнозата. Доколку испитувањата укажуваат на можно постоење на C1-INH-ХАЕ, тогаш сите асцендирачки крвни сродници од прво колено треба да бидат испитани (вклучително и тие кои немаат никакви симптоми). Како и кај многу други автосомно доминантни заболувања, кај 25% од пациентите е можна појава на de novo мутации, кои понатака можат да се пренесат на другите генерации. Секвенционирање на SERPING1 генот може да биде од полза за потврдување на C1-INH-ХАЕ дијагнозата во овие околности. Доколку е скринингот негативен, во однос на постоење на C1-INH дефициенција, тоа ја исклучува и акверирана форма на C1-INH дефициенција, но не ја исклучува ретката форма на ХАЕ со нормална C1-INH функција независно од возраста.
Менаџмент
Поставувањето на дијагнозата, лекувањето и менаџментот на C1-INH-ХАЕ можеме најдобро да го постигнеме по пат на формирање на ХАЕ центри (сила на доказ III).
Едукација и советување
Едукација на специјалистите, како и на пациентите и членовите на нивните семејства, се камен темелник на успешниот менаџмент на C1-INH-ХАЕ во сите старосни групи (сила на препорака III).
На семејствата е потребно да им се овозможат разбирливи информации во врска со специфичните карастеристики на C1-INH-ХАЕ како и за достапните можности за лекување за сите старосни групи при поставување на дијагнозата и при секоја наредна контрола кај лекарот кој е потесно специјализиран за лекување на ХАЕ (3). Со цел истото да им биде овозможено и на пациентите кои живеат подалеку или се на патување, се користи телефонски или интернет пристап. Од особена важност е работодавачите, наставниците како и лицата кои професионално се грижат за децата (воспитувачи, негувателки) и за возрасните (негувателки во старски домови) да добијат детална информација за болеста во пишана форма од специјализираниот ХАЕ тим. Пациентите треба да носат во секое време со себе C1-INH-ХАЕ идентификација на повеќе јазици со опис на лечебните процедури во итни случаи заедно со кит за терапија. Исто така, советуваме носење на нараквица или приврзок со детаљи за контакт во итен случај. Секое семејство треба да има детален план за индивидуална акција, кој ќе го добие по обавени детални консултации со ХАЕ тимот.
Секој пациент, член на неговото семејство, негувател или избран/назначен медицински професионалец кој не е член на ХАЕ тимот треба задолжително да пројде едукација со практична обука за C1-INH-ХАЕ и подготовка, дозирање и самоадминистрирање односно примена на лековите доделени за домашна употреба.
◊◊◊◊ Во наредното стручно со проф. д-р Весна Гривчева-Пановска: Примарна превенција и лекување на Хередитарниот ангиоедем (ХАЕ)
