Пишува: Проф Др Весна Гривчева-Пановска
Универзитетска клиника за дерматологија
Во најголем број на случаи, Хередитарниот ангиоедем (ХАЕ) се манифестира во детската возраст, но можно е прв пат да се појави и кај возрасни, најчесто спонтано или во тек на стоматолошка, гинеколошка или хируршка интервенција.
Често е погрешно дијагностицирање на ХАЕ (најчесто како хистаминергиски едем). Несоодветната терапија која од тоа произлегува може да доведе до редица компликации а во одредени случаи дури и до смртен исход.
Абдоминалната болка, која е честа во детската возраст, може да доведе до диференцијално-дијагностички потешкотии, при што раниот почеток на болеста се смета за предиктор на посериозен понатамошен тек.
Кај децата помали од 1 година, вредностите на функционалниот C1 инхибитор и антигените нивоа можат да бидат пониски од колку кај возрасните, поради што се препорачува дијагнозата на ХАЕ да се потврди по наполнета 1 година.
Сите новородени, доенчиња и деца од семејства во кои е еден член на семејството со нарушување на C1 инхибиторот (квантитативно или функционално) задолжително треба да подлежат на семеен screening за вредностите и функционалноста на C1 инхибитор.
Сите ХАЕ пациенти со верификувана дијагноза задолжително треба да носат со себе картон (ХАЕ пасош) во кој на повеќе јазици е кусо објаснета нивната болест, како и една доза на медикамент за употреба во итни случаи.
Медикаменти кои се одобрени за употреба и кај децата и кај возрасните за лекување на акутните напади се (поредени историски почнувајќи од најстариот) плазма деривираниот C1 инхибитор, ecallantide и рекомбинантниот C1 инхибитор.
Се препорачува следење на пациентот најмалку 2 пати годишно во специјализиран ХАЕ центар за целосна грижа, од страна на C1-INH-ХАЕ специјализиран лекар, кој има соработка со соодветно едуцирани лекари од други специјалности (гинеколог, ендокринолог, кардиолог, гастроентерохепатолог, стоматолог, педијатар, психотерапевт, ORL специјалист …) согласно актуелните потреби.
Хередитарниот ангиоедем е ретка, автосомно доминантна болест, која се должи на дефициенција (тип I, околу 85% од сите ХАЕ), дисфункција (тип II, околу 15%) на инхибиторот на серин протеазата (serpin) за C1-INH. Поретка е формата на ХАЕ во која се наоѓа позитивна семејна историја, но нормални квантитиативни и функционални нивоа на C1-IHH. Во некои случаи болеста е поврзана со дефект на генот за Factor XII HAE (FXII-HAE), но во најголем број на случаи при оваа форма причината останува непозната (U-HAE).
Ангиоедемот е резултат на протекување на плазмата од посткапиларните венули медирано од нерегулирано стварање на брадикинин.
C1-IHH ХАЕ се карактеризира со рекурентни атаки на непруритичен, субкутан и/или субмукозен едем кој не се повлекува на притисок и може да се појави на било кој дел на телото. Најчести напади се периферните (91%), абдоминалните (73%), а оток на горните дишни патишта е застапен со приближно 48%. Скоро сите епизоди на абдоминална атака ја зафаќаат и кожата (96.5%). Ларингеалните напади се ретки (0.3% од сите напади) но, потенцијално живото загрозувачки (при што треба да се разликува ларингеален напад од периферен напад кој ја зафаќа регијата на грлото).
Кај приближно една третина од пациентите се јавува еритематозен, непруритичен осип, Erythema marginatum, кој може да се јави како продром, или во тек нанападот, или независно од нападот.
Често се јавува ненадеен оток на гастроинтестиналната мукоза, проследен со особено силна, онеспособувачка абдоминална болка. Кај приближно 25% од сите пациенти, силната абдоминална болка може да биде иницирачки симптом. Акутната абдоминална болка може да имитира акутен абдомен, и да доведе до непотребни хируршки интервенции. Едем на субмукозата на горните дишни патишиа може да доведе до нивна опструкција, задушување и смрт. ХАЕ атаките можат да започнат на било која возраст, но до сега не се објавени податоци во прилог на in utero почеток. Сепак, доколку е фетусот со C1-INH дефициенција, тоа може да се одрази врз бројот на нападоте кај мајката. Не е јасно како C1-INH се пренесува преку трансплацентарната бариера, но мошне веројатно се работи за активен транспорт. Кај новородените со присутна C1-INH дефициенција можна е појава на Erythema marginatum, per se или како продром, но поретки се епизоди на потекување. Кај околу 50% од сите пациенти симптомите на C1-INH ХАЕ се манифестираат пред да наполнат 10 години. Во раното детство коликите можат да бидат непрепознаен симптом на C1-INH ХАЕ. Просечната возраст на која нападите прв пат се јавуваат е од 2.4 години до 72 години, со средна вредност од 10 години. Раниот почеток на болеста е можен показател на понатамошниот сериозен тек. ХАЕ нападите со тек на време стануваат се посериозни, со особен интензитет околу пубертетот кај девојчињата, но можно е за прв пат да се појават по воведување во употреба на лекарства кои содржат естроген. Преклопувањето на симптомите на ХАЕ со симптомите на други форми на ангиоедема, како и самиот факт што ХАЕ спаѓа во ретките болести, можат да го одложат дијагностицирањето. Во светот просечно поминуваат 8.5 години од појавата на првите симптоми до поставувањето на дијагнозата. Кај ХАЕ тип II пак, непостоење на тестови за детекција на функционалните C1-INH вредности, може да го одложи верификувањето на дијагнозата.Во двата случаја, кај пациентите со негативна семејна историја, потребно е подолго време до поставување на дијагнозата.
Фреквенцијата и интензитетот на симптомите покажуваат интер- и интра-индивидуални варијации. Кај машкиот пол, за разлика од женскиот, улогата на пубертетот во флуктуациите на текот на болеста, не е толку назначена.
Иницирачки (Тригер) фактори
Голем број на актори можат да ги поттикнат акутните атаки на ХАЕ, независно од возраста на пациентот. Кај децата тие не се толку јасно издвоени, но и кај нив и кај возрасните играат улога механичката траума, психолошкиот стрес како и инфекциите, и стоматолошките интервенции. Дентицијата кај децата е препознаен поттикнувачки фактор, како и менструацијата и овулацијата.
Локализацијата на симптомите може да биде периферна, која може да егзистира засебно или пак да е продром или дел од комплексен напад, но дури и засебната периферна атака може да доведе до онеспособување на пациентот и отсуство од училиште или работа и/или намалено учествување во секојдневните активности.
Најчестите симптоми на абдоминалната ХАЕ атака се колика, абдоминална болка, повраќање како и појава на воденеста дијареја.
Тие симптоми мора многу внимателно да се евалуираат од страна на соодветно едуциран, потесно специјализиран лекар кој секогаш диференцијално дијагностички ќе ги земе предвид можностите за постоење на диференцијално-дијагностички ентитеи и ќе изврши дистинкција помеѓу: акутен апендицит, мезентеричен лимфаденит, интусусцепција, парцијална малротација со интестинална торзија и абдоминални ХАЕ симптоми. Други диференцијално-дијагностички предизвици би биле Meckel- овиот дивертикулум, полицистични оварии, оваријална или тестикуларна торзија, интестинална хеморагија или инфаркција, рекурентен перитонитис итн … При постоење на сомневање, индициран е ултрасонографски преглед или абдоминален CT скен, со цел да се уточни дијагнозата. Абдоминалниот ултразвучен преглед е неинвазивна, сензитивна, брза метода која кај пациентите со верификуван C1-INH ХАЕ може да ги потврди или исклучи другите абдоминални заболувања и дури да послужи во поедини случаи за следење на ефектот на терапијата. Определување на C4 и C1-INH вредностите (ниски во тек на нападот) може ретроспективно да укаже на настаните, но најчесто за време на акутните напади тие анализи не се спроведуваат.
Отокот на горните дишни патишта најчесто за првпат се манифестира помеѓу 11 и 45-годишната возраст, но најрано манифестираниот ларингеален напад бил на возраст од 3 години.
Најчесто отокот на горните дишни патишта не е првиот симптом на C1-INH ХАЕ, но тоа е сепак можно, и тогаш тој може да биде фатален. Смрт од задушување може да се јави во било која возраст, од 9 до 78 години, при што е средната возраст околу 40 години. Смртта од задушување е ретка во педијатриската популација, но прегледот на ларинкс е потежок кај помалите пациенти и помалку изразен оток може лесно да доведе до задушување поради помалиот обем на дишните патишта. Во таа возраст секогаш диференцијално-дијагностички мораат да се земат предвид алергиските реакции, круп, псевдокруп, аспирација на страно тело и епиглотитис.
Други локализации на кои може да се појави едемот, независно од возраста на пациентот, се урогенитално, генитално, бубрези, мускули, зглобови, перикард или плеурален, а можна е асоцираност со невролошки симптоми, како главоболка, транзиентни пореметувања на видот и симптоми кои наликуваат на мигрена.
Продромални симптоми (продроми) се јавуваат кај 42% до 48% од сите пациенти, независно од возраста, вклучително Erythema marginatum (од новороденче до длабока старост), но мора да се разликува од егзантемот кај вирусни и бактериски инфекции, ревматска и периодична треска, автоимуни заболувања, Urticaria …
Поедини автори известуваат за покачена инциденца на конкомитанта целијачна болест кај децата со C1-INH ХАЕ.
◊◊◊◊ Во наредното стручно со проф. д-р Весна Гривчева-Пановска: Дијагностика на Хередитарниот ангиоедем
