Постарите луѓе имаат најголем ризик од паѓање. Фрактурите на коските на долните екстремитети (бедрената коска) се честа појава кај постарите лица и се поврзани со чести компликации, затоа на старите лица им се препорачува да внимаваат при одење. Доколку дојде до скршеница при одење, по клинички преглед и дијагностичка радиолошка обработка, следува хируршки третман. Хируршки третман на фрактури може да биде
конзервативна (на пр. имобилизација со долга и лиена шина)
оперативни (разни методи на стабилизација со употреба на остеосинтетички материјал).
Рехабилитацијата е неизбежна цел на секој третман на фрактура. Крајната цел на процесот на рехабилитација на која било фрактура е да се врати функцијата на повредената област на ниво пред повредата. Притоа, мора да се исполнат некои важни фактори;
Важно е да се постигне заздравување на фрактура во анатомски или речиси анатомски односи
Вратете го целиот опсег на движење на зглобовите во близина на фрактурата
Вратете ја нормалната мускулна сила на повредената област и придружните мускулни групи
Спречете го развојот на можни компликации.
Денешните методи на оперативна стабилизација овозможуваат рана мобилизација на соседните зглобови, побрзо враќање на целосна подвижност и во некои случаи можност за порано оптоварување на оперираната област.Пристапот кон пациент со повреда во процесот на рехабилитација мора да биде индивидуален и прилагоден на поединецот и видот на повредата.
При рехабилитација по фрактури, почитуваме пет основни принципи:
Сите зглобови кои не бараат имобилизација мора веднаш да се мобилизираат, за да се спречи појава на контрактури. На пример, кај пациенти со фрактура на коската на палецот на типична локација, третирани конзервативно со шипка за подлактица, вежбите треба да се започнат што е можно порано со вежби со опсег на движења на рамото, лактот и зглобовите на рацете, како и како зглобовите на неповредените екстремитети.
Во случај на повреди на долните екстремитети и ‘рбетот, вклучете обука за одење што е можно порано.
Мобилизирањето на повреденото место се започнува кога има соодветна стабилност на скршеницата. Го изведуваме според атрауматски принципи за да избегнеме дополнително оштетување на меките ткива.
Доколку е потребно, локално применуваме различни модалитети на физикална терапија.
Зајакнувањето на мускулатурата на повреденото место се воведува кога тоа ќе го дозволи стабилноста на скршеницата.
Клучот за успехот на рехабилитацијата е раниот почеток на лекувањето, мотивацијата на пациентот, континуитетот на лекување по закрепнувањето и секако раното спречување и лекување на компликации со адекватен избор на кинезитераписки процедури и други процедури за физикална терапија.
Модалитети на физикална терапија
Во различни фази од процесот на рехабилитација може да се применат бројни модалитети на физикална терапија. Во акутната фаза на повредата, кога има оток, најчесто применуваме криотерапија. Криотерапијата е употреба на студ за терапевтски цели, што предизвикува вазоконстрикција со последователно намалување на отокот и крварењето.
Студот има и аналгетски ефект – директно преку дејство на сетилните нервни завршетоци и ноцицепторите, и индиректно преку намалување на поврзаниот мускулен спазам. Најдобро време на апликација е првите 48-72 часа по повредата. Криотерапијата може да биде корисна и за намалување на постоперативниот оток кај оперативно третираните фрактури. Апликацијата се прави со користење на мраз, кој се добива со замрзнување чиста вода во пластични чаши за јогурт. Ги вадиме така што ги ставаме под млаз топла вода. Кога нанесувате, треба да ги заштитите рацете од студ со користење на ракавици или со завиткување со сува крпа на дното. Постапката обично трае околу 5 минути. По минливо бледило и вкочанетост, на местото на апликација се појавува хиперемија со субјективно пријатно чувство на топлина и аналгезија, што исто така е знак дека терапијата е завршена. Се дозира индивидуално и варира од пациент до пациент.
Ние користиме термотерапија во подоцнежните фази на лекување на повредите. Примената на топлина предизвикува бројни физиолошки реакции кои се важни во процесот на рехабилитација, овозможува зголемување на растегливоста на колагенот, намалување на вкочанетоста на зглобовите, намалување на болката и ослободување на мускулен спазам. Изборот на термичка процедура зависи од достапноста на модалитетите и потребата за терапевтско дејство на длабоки или површни структури. Длабоките термички процедури претставуваат методи на конверзија (ултразвук, краток бран), предизвикувајќи ефект на длабоко загревање. Примената на терапевтска топлина е контраиндицирана во области со намалена чувствителност и кај некооперативни пациенти. Во процесот на рехабилитација, можеме да примениме различни модалитети на електротерапија и магнетотерапија.
Кинезитерапија
Кинезитерапијата е научна дисциплина која користи движење за лекување и превенција на болести. Крајната цел на програмата за кинезитерапија како дел од рехабилитацијата на повредите на екстремитетите е враќање на функцијата, перформансите, мускулната сила и издржливоста на ниво пред повредата. Важна компонента на рехабилитацијата на повредите на локомоторниот систем е обновувањето на опсегот на движење на зафатениот зглоб. Ограничувањето на движењето по повредата се должи на локацијата на повредата (внатре или околу зглобот) или како резултат на имобилизација. Првиот чекор во мобилизацијата на зглобовите по повредата е одржување на целосниот опсег на движење на незасегнатите зглобови. Веќе во првите 24 часа е потребна рана мобилизација со поместување на сите зглобови кои не треба да се имобилизираат. Се препорачува активно движење низ целиот опсег на движења 2-3 пати на ден и најмалку 2-3 движења за да се спречи појава на контрактури. Видовите вежби што ги користиме за одржување на опсегот на движења може да се поделат на пасивни, активно потпомогнати, активни и вежби со тежина. Ние користиме вежби за пасивен опсег на движења во раниот период по повреда. Главната цел на овој тип на вежбање е да се спречи контрактура и формирање на адхезии. Овој тип на вежба се изведува без вклучување на зглобните мускули, нема мускулна активност. Пасивните вежби придонесуваат за одржување на должината на мускулните влакна и тетивите, намалување на лузните во и околу зглобовите, исхрана на зглобната ‘рскавица и помагаат во ресорпција на хематом. Овој тип на движење го користиме и со нанесување на електромоторни шини, т.н Кинетика. Електромоторните шини се достапни денес за коленото, колкот, глуждот, рамото, лактот, зглобот и раката.
Ја проценуваме мускулната сила со рачен мускулен тест, оценки од 0 до 5.
Нула значи дека не се чувствува или гледа никакво грчење на мускулите.
Оценка 1 – може да се види или почувствува мускулен грч, но силата не е доволно силна за да се изврши движењето.
Оценка 2 – значи зачувана мускулна сила доволна за извршување на движењето, но само ако се отстрани дејството на гравитацијата.
Степен 3 – покажува дека силата на тестираниот мускул е зачувана до 50% и е доволно силен за да изврши движење против силата на гравитацијата, односно значи дека може да ја надмине тежината на тестираниот дел од телото.
Оцена 4 – значи дека субјектот го извршува движењето со оптоварување или отпор.
Степен 5 – укажува на зачувана мускулна сила од 100%, што е нормална сила.
Вежбите за сила се изведуваат против оптоварувањето обезбедено од физиотерапевт или со помош на помагала (тегови, ленти). Ние воведуваме вежби за зајакнување во рехабилитација само кога е постигната соодветна стабилност на местото на фрактурата. Зајакнувањето на мускулите го изведуваме со помош на три вида вежби. Изометриски вежби во кои ја затегнуваме мускулатурата без промени во должината на мускулните влакна, односно без да предизвикаме движење. Изометриската контракција се заснова на една максимална доброволна контракција која трае 5-10 секунди, а нејзината физиолошка функција е стабилизација. Посебно се користи кај имобилизирани екстремитети.
Изотоничните вежби предизвикуваат промени во должината на мускулните влакна, како што се зголемува мускулната тензија, се предизвикува движење. Овој тип на вежбање го воведуваме кога сме успеале да го постигнеме максималниот можен опсег на движење на зглобовите. Тие се базираат на 10 последователни повторувања, а во пракса најчесто се изведуваат според прогресивен тип на оптоварување (50, 70, 100%).Изокинетичките вежби се изведуваат со помош на специјални уреди (пр. Cybex) кои додаваат различни оптоварувања при извршување на опсегот на движење на екстремитетите, додека брзината на движење останува исто. Тие се особено корисни во завршните фази на рехабилитација на локомоторниот систем, пред враќањето на спортските активности.
Тренингот за сила често се смета за завршна фаза на рехабилитација на повреда на локомоторниот систем; сепак, идеално е да се започне со нив во рана фаза на рехабилитација. На пример, истегнување на квадрицепсите и подигање на испружената нога (изометриска контракција) може да се воведе дури и при имобилизација на гипс кај фрактури на тибија или фибула третирани конзервативно. Изометриските контракции помагаат да се намали атрофијата на квадрицепсот. Активно потпомогнатите и активните вежби за опсег на движења ги зајакнуваат мускулите што се користат. Станува збор за изотонични вежби во кои оптоварувањето е тежината на самиот екстремитет и се развива силата против гравитација. Кога стабилноста на скршеницата дозволува, користиме вежби за носење тежина.
При креирањето на програма за зајакнување на мускулите, важно е да се направи разлика помеѓу вежбите насочени кон стекнување мускулна сила и оние насочени кон постигнување издржливост. Издржливоста е способност да се повторуваат истите движења. Ова се постигнува со повторување на вежбите додека не се предизвика замор на мускулите. Со слаби, атрофични мускули, мора да ја вратиме речиси нормалната мускулна сила пред да воведеме вежби за издржливост. За разлика од вежбите за сила, кои се засноваат на неколку повторувања со максимален активен стрес; Вежбите за издржливост се засноваат на високи повторувања со субмаксимални стресови.
Рехабилитација на скршеници во пределот на рамото
Рамениот појас се состои од три коски (клавикула, скапула и хумерус), неколку зглобови и придружни мускули и тетиви. Фрактура на која било од споменатите коски и придружните повреди на мускулите и тетивите може да доведат до потреба од рехабилитација по претходен хируршки третман (конзервативен или оперативен). Целта на рехабилитацијата е обновување на целосниот опсег на движење на рамото во сите правци, обновување на мускулната сила и враќање на функцијата на рамото во активностите од секојдневниот живот, работата и спортот. Разликуваме нормален опсег на движење на рамениот појас, кој сакаме да го постигнеме по завршувањето на рехабилитацијата, и функционалниот – оној што не задоволува ако не успееме да го добиеме целиот опсег. Според некои автори, една третина до половина од нормалниот опсег на движење се смета за функционален резултат.
Веќе за време на имобилизацијата на рамото, потребно е секојдневно да се вршат активни вежби за истегнување на рацете. На крајот од имобилизацијата веднаш ќе примениме активни вежби. Вежби применуваме и со помош на физиотерапевт кој го поддржува горниот екстремитет и овозможува движења кои не се можни поради мускулна слабост. Вежбите се изведуваат во лежечка и стоечка положба. Во обновувањето на мобилноста во програмата за рехабилитација користиме и вежби со нишало. Екстремитетот виси и врши вежби и движења во сите правци. При хируршки третман и рехабилитација треба да се има предвид и можноста за одредени компликации како последица на повреди во тој предел. Во рамките на зглобот, повредите на која било локализација почесто доведуваат до развој на посттрауматски дегенеративни промени.
Ограничување на движењето – контрактура, најчеста компликација на повреди во пределот на лактот; тоа е последица на лош хируршки третман, хипертофични лузни, несоединување на фрактура, псевдартроза, развој на осифицирачки миозитис или прекумерно формирање на калус. Најтешко е да се постигне целосно продолжување. Постарата возраст е поврзана со почест развој на контрактура и остеопороза, што го отежнува хируршкиот третман. Во рамките на артикуларната повреда, поради неусогласеноста на артикуларните површини, тие предиспонираат за развој на посттрауматска артроза. Луксации, лигаментозни повреди, отворени фрактури и псеудартроза исто така може да ја комплицираат програмата за рехабилитација. Посебно внимание треба да се посвети на придружните нервни повреди (n. ulnaris, radialis или medianus) и крвните садови (art. brachialis).
Рехабилитација на скршеници во пределот на рачниот зглоб и раката
За време на имобилизацијата кај конзервативно третираните фрактури на коските на палецот, прстите остануваат слободни на типична локација, така што може да се изврши целосен опсег на движења. Доколку при имобилизацијата правилно се изведуваат движењата на прстите, по отстранувањето на имобилизацијата, со помош на вежби брзо ќе се постигне целосна подвижност и мускулна сила. Очекуваното времетраење на заздравувањето на коските на палецот е 6-8 недели. Очекуваното времетраење на рехабилитацијата е до 12 недели. Во случај на потешки повреди, вклучително и интраартикуларни, како и отворени фрактури, времетраењето на рехабилитацијата се продолжува. Пациентите со интраартикуларни повреди и скратување на радиусот (коската на палецот) ќе имаат послаб стисок на раката, ограничена супинација, потешкотии во пишувањето поради намаленото отстапување на улнар и почест развој на остеоартритис. До оштетување n. на медијалниот нерв може да се појави поради контузија и едем со клиничката слика на синдромот на акутен карпален тунел или подоцна како резултат на резидуален деформитет. Најчести проблеми во рехабилитацијата на рацете се: едем, болка, намалување на опсегот на движење на зглобовите, намалување на силата, присуство на адхезии и нарушување на чувствителноста (хипо или хиперестезија).
Едемот е често присутен по повреда или операција, а неговата превенција и лекување се од суштинско значење за време на рехабилитацијата на рацете. Делумно е последица на имобилизација со послаба работа на „мускулната пумпа“ во елиминацијата на лимфата. Доколку едемот продолжи и стане хроничен, постои тенденција кон формирање на влакнести промени во зглобовите, мускулите, крвните садови и нервите. Хроничниот едем го фаворизира развојот на инфекции. Покачувањето и раниот опсег на движење е ефикасен начин за спречување на развојот на едемот. Деконгестивната масажа и лимфната дренажа се исто така корисни во лекувањето на едемот. Екстремитетот се масира од дисталниот кон проксималниот дел. Еластичен завој, исто така, може привремено да помогне во намалувањето на едемот. Вежбите со активен опсег на движења помагаат да се намали отокот преку дејството на пумпање на активната мускулна контракција. Контролата на едемот е витална компонента за забрзување на процесот на заздравување на ткивото. Во контролата на болката користиме терапија со лекови (аналгетици или нестероидни антиинфламаторни лекови) и различни модалитети на физикална терапија како што се криотерапија, ултразвук, TENS или други електроаналгетски процедури (дијадинамични, интерферентни струи). Превенцијата на развој на комплексен регионален синдром на болка (алгодистрофија, синдром Судек или синдром на рамо-рака) е исклучително важна во рехабилитацијата на рацете.
Кинезитерапијата ја игра најважната улога во рехабилитацијата на раката. По правилна имобилизација и одмор со прсти во мала полуфлексија, активните вежби се изведуваат со учество на сите прсти, без оглед на опсегот на движења. Пациентот е насочен кон мала и лесна работа во која учествуваат сите прсти. Индивидуалното истегнување на зглобовите се врши на следниов начин: метакарпалната коска е фиксирана, а пациентот активно ги свиткува прстите во метакарпофалангеалните зглобови додека ги продолжува последните две фаланги. Проксималната фаланга е фиксирана, а пациентот ја свиткува средната фаланга. Средната фаланга е фиксирана, а пациентот ја флексира терминалната фаланга. Сите активни вежби може да се изведуваат во вода на почетокот на рехабилитацијата. Движењата се полесни и целосната подвижност ќе се постигне побрзо. Вежбите секогаш ги изведуваме индивидуално и дозирани, само до граница на болка. Во случај на лезии на периферните нерви со последователна пареза или парализа на мускулите на раката, по електродијагностички третман (електромионеврографија – ЕМНГ), започнуваме со електростимулација на повредениот нерв, на која и претходи галванизација. По појавата на одредени знаци на реинервација во електромиографските наоди, го воведуваме ЕМГ биофид-бек во рехабилитација, што овозможува спроведување на целна кинезитерапија на одредени мускули со аудиовизуелна контрола и помош на електромиографија со површински електроди.
Рехабилитација на фрактури во пределот на колкот
Во колкот се одвиваат движења во насока на флексија (свиткување), екстензија (истегнување), надворешна и внатрешна ротација, како и абдукција (движење на бутот) и аддукција (движење на бутот). Целта на рехабилитацијата на повредите во пределот на колкот е обновување на подвижноста на колкот и коленото, обновување на мускулната сила и нормализирање на одењето. Потребно е да се постигне најмалку 90º флексија на колкот за да може правилно да седите. Вежбите се изведуваат во лежечка положба и со асистенција на физиотерапевт. Неизбежен дел од рехабилитацијата е пешачењето на училиште, учењето да се оди без тежина со помош на патерици или шетач. Очекуваното времетраење на рехабилитацијата за фрактури во пределот на горниот раб на бедрената коска е 15-30 недели. Постои проблем со почеста појава на псевдоартроза и аваскуларна некроза, како и ризик од тромбоемболични инциденти. Како превентива покрај медикаментозната терапија, задолжително е да се преврзат нозете или да се носат еластични чорапи и да се мобилизира што е можно порано. Рана постоперативна рехабилитација кај пациенти со фрактури на горниот раб на бедрената коска, отворено репозиционирање и внатрешна фиксација вклучува изометриски вежби на глутелите и квадрицепсите и изотонични вежби на глуждовите, активни и активно потпомогнати вежби за опсег на движења на колкот, коленото и скочниот зглоб, исто така, внимателно се изведуваат додека се избегнуваат ротации и присилно свиткување на колкот, а училишните прошетки со соодветно помагало (шетач, патерици). Дозволеното оптоварување постепено се зголемува, а целосното оптоварување е дозволено по 12 до 16 недели. При поставување на парцијални ендопротези, се препорачува да се користи абдукциона перница (8 недели) за да се спречи дислокација на протезата.
Рехабилитација на скршеници во пределот на коленото
Во пределот на коленото, квадрицепсниот мускул е најбрзо подложен на неактивна атрофија, па затоа е неопходно пациентот да се научи на статички контракции веќе за време на имобилизацијата. Ако пациентот не може да го направи тоа на заболената страна, треба да се насочи кон здравиот екстремитет и да го објасни движењето како туркање на капачето на коленото надолу додека го притискате коленото на основата. Овие вежби се препорачуваат да се изведуваат неколку пати на ден со одмор помеѓу секоја вежба и помеѓу циклусите на вежбање. По отстранувањето на имобилизацијата, вежбите се изведуваат во положба за ослободување од стрес. Пациентот лежи на здравата страна, а движењето се изведува со заболената нога со фиксирана горна нога. Долниот дел на ногата преминува од флексија (свиткување) до целосно активно продолжување (истегнување). Следната положба за вежбање е седењето, каде што болната нога виси на коленото над работ на креветот. Се врши целосно движење на екстензија и флексија, а кога движењето е изводливо во целиот опсег со доволна јачина на квадрицепсите, се става тег во пределот на глуждот и се изведуваат вежби за носење тежина. Товарот се зголемува додека пациентот не може да ја подигне ногата со истиот товар како и на здравата нога. Кога отпорот е добро совладан, се применуваат и вежби на велосипедот, но седиштето треба да се намести така што при вртење на педалите, нозете да достигнат целосно издолжување. Незаменлив дел од санацијата на скршениците во пределот на коленото е школата за одење со помагала (патерици, шетач). Очекуваното времетраење на рехабилитација на скршеници во пределот на коленото е 14-20 недели.
Рехабилитација на фрактури на глуждот и стапалото
Веќе за време на имобилизацијата потребно е да се прават движења на прстите, додека се активираат и мускулите на потколеницата. По отстранувањето на имобилизацијата, вежбите се изведуваат во лежечка положба. Активни и активно поддржани вежби за опсег на движења и школи за пешачење со помагала (патерици, пешаци) се спроведуваат за да се ослободи местото на фрактурата. Во продолжение на рехабилитацијата се зголемува оптоварувањето при одење, се вршат вежби за зајакнување и корекција на шемата на одењето. На почетокот на рехабилитацијата се применуваат процедури за физикална терапија како на долните, така и на горните, со цел да се постигне хиперемија, да се подобри циркулацијата, да се намали мускулниот спазам и присуството на отоци и да се делува во смисла на постигнување аналгезија. Првенствено се применува криотерапија, а по можност се започнуваат вежби во вода. Отежнувачки околности за време на рехабилитацијата може да бидат возраста на пациентот, некои системски заболувања (дијабетес, периферни васкуларни заболувања, метаболички заболувања на коските), повреди на површината на зглобовите (почест развој на посттрауматски остеоартритис), развој на синдром на „оддел“ и комплексен регионален синдром на болка .
