Пишува: Александра Стојановска/saska@panacea.mk
Од минатата година, во земјава е започнат процесот за акредитација на породилиштата, кој преку Агенцијата за квалитет и акредитација на здравствените установи прави финализација на болнички стандарди за гинекологија и акушерство на терцијално и секундарно ниво, и вонболнички стандарди што се однесуваат на примарната здравствена заштита. Вакви стандарди, специјализирани за гинекологија и акушерство, за прв пат се изработуваат во државата. Со воведување на овие стандарди ќе се стандардизираат услугите во родилишта во државата, со тоа ќе се овозможи мерење и унапредување на квалитетот на истите, а здравствениот систем ќе стане поефикасен. Овие стандарди треба да бидат еднакви за сите родилишта во државата, согласно на нивото на здравствена грижа што ја пружаат, со цел да продуцираат еднаков квалитет.
За таа цел, ангажиран е експертот д-р Тахир Махмуд, кој бил претседател на Европскиот борд и колеџ за акушерство и гинекологија – EBCOG (European Board and College of Obstetrics and Gynecology) и кој е познат меѓународен консултант на Фондот за население на Обединетите нации – УНФПА и лекар и предавач на Универзитетот Св. Ендрјус, Болница Викторија, Шкотска. Со него разговаравме за проблемите со кои се соочуваат македонските породилишта, каква е моменталната состојба со нив и што е она што треба да се направи во насока на намалување на смртноста кај новороденчињата и подобрување на здравствена грижа за жените.
Пред да ве прашам каква е состојбата со породилиштата во земја, за чие подобрување на условите и подигање на стандардите сте дојдени во Македонија, сакам да им објасниме на читателите што значи акредитација на една здравствена установа?
Д-р Махмуд: Акредитацијата во основа е процес кој нам ни помага да знаеме како одредена здравствена институција работи, дали испорачува високо квалитетна здравствена услуга, дали спроведува највисоки стандарди за медицинска грижа и дали навистина ги следиме потребите на еден пациент. Бидејќи јас сум специјално фокусиран на породилната и грижата за жените, нашиот фокус е насочен кон тоа дали услугите се за добробит на пациентите, кон семејствата, сигурни за бебињата и истовремено безбедни за мајката, во насока на добивање на најдобрата можна нега и грижа. Ова е процес кој е сличен во автомобилската индустрија. Фабриките за автомобили се контролираат за да се провери дека е произведен најдобриот автомобил и дали неговиот механизам работи како што треба. Тој принцип беше пресликан прво во Америка, а сега веќе и во Западна Европа. Многу ми е драго што овој процес е започнат во Македонија, а Агенцијата за квалитет и акредитација на здравствените установи која кај вас е оформена само пред една година, до сега има направено исклучителна работа. Многу ме радува што ја имаа можноста да ги искористат документите кои беа креирани од Светската здравствена организација и од мојата институција – Европскиот Борд за гинекологија и акушерство, кои ги објаснува стандардите. Стандардот во основа е патна карта која објаснува како пациентот треба да ја добие најдобрата квалитетна грижа. Процесот кој што е започнат во Македонија е процес кој е чест во многу земји во Европа. Во овој момент Македонија поминува низ уникатна фаза во нејзиниот развој.
Земјата гледа во фактот дека е неопходно подобрување на здравствената заштита на жената за да се достигнат највисоките можни стандарди, и во таа смисла постои голема загриженост за здравјето на жената, и секако тука мислам и на здравјето на новороденчињата.
Имав можност да го прочитам извештајот врзан за акушерството низ целата земја. Постојат неколку факти на интерес и неколку факти кои што не може да ги игнорираме. Како лекар моја должност е да кажам дека сигурно можеме подобро. На пример, за земја со оваа големина и со 2 милиони население, постои само еден поголем центар кој може да се грижи за високоризични трудници и предвреме родени бебиња. Постојат и други поголеми болници од секундарното здраваство, но за жал нивните перформанси може да бидат и на повисоко ниво. Од тие причини стапката на царскиот рез е многу висока, но и да се прифати сето ова, постои и натаму загриженост околу перинаталната смртност. Оваа состојба се објаснува како бројка на бебиња кои се родени живи, но починале до осмиот ден од раѓањето.
Оваа перинатална смртност, како што е опишана е речиси три пати поголема од просекот во Европа. Но, можеби бројките се приближни како оние кои што се евидентирани во централна Азија или Источна Европа, но Македонија е сепак во Европа. Ние мора да размислуваме како Европа. Убеден сум дека може да направиме подобро. Јас сметам дека проблемот е во тоа што години наназад не е воспоставен сервис на услуги како земја, како целина. Оттука треба да кажеме што е најдобро за нацијата, за жената и за целата земја. Од тие причини, ја поздравувам оваа иницијатива и проектот за стандардизација.
Дали препознавате некои проблеми кога ја согледавте ситуацијата во моментов со породилиштата во Македонија?
Д-р Махмуд: Мислам дека првата работа е структурата и начинот на кој услугите се обезбедуваат во овој момент. Претходните години постигнат е недоволен напредок, како што е случај и во други земји во Источна Европа. Она што го забележав е дека сите мајки кои имаат било каква загриженост околу бременоста и кај кои се случуваат предвремени породувања, сите тие трчаат во Скопје. Јас разбирам дека можеби некогаш патуваат по 2-3 часа за да стигнат во Скопје. Понекогаш тие три часа се многу критични за бебето. Тоа е првиот проблем. Вториот проблем се услугите кои се даваат при породување во смисла дека нема доволна поврзаност и комуникација помеѓу матичните гинеколози и специјалистите од повисоките нивоа.
Првата работа што реално треба да ја знаеме и треба да се направи како земја е да се размисли кој е најдобриот начин за згрижување на една мајка.
Во таа насока треба да се гледа како се обезбедуваат услугите во другите европски земји кои што се со слична големина и број на население. На пример земја како што е Шкотска, која има географски слика како Македонија. Поголемиот дел од здравствената грижа се обезбедува во примарната здравствена заштита од страна на високо обучени лекари. Овие лекари знаат како да идентификуваат жена која има висок ризик и од таму да ја препратат ако е потребно на секундарно ниво, а понатаму постои линк помеѓу секундарното и терцијарното ниво. Како кога патувате. Го почнувате своето патување од една станица, па продолжувате на друга и ако е потребно фаќате брз воз. Тоа е нешто што го идентификував дека не постои кај вас. Половина пат – така би ја нарекол оваа состојба. Зошто жената треба да помине толкав пат? Услугите кои што се обезбедени во нејзиното опкружување и во болниците во непосредна близина, таа смета дека не се адекватни за неа и за нејзините потреби и дека можеби тие ќе бидат, а можеби и нема да бидат соодветни за неа. Очекувано е мнозинство да мисли дека најдобрата болница е во Скопје. Ценам дека проблематичноста со овој концепт е дека доаѓа фаза кога најдобрата болница не може да одговори на потребите и не може да ја обезбеди неопходната здравствена грижа за сите пацинети. Имав прилика да ја посетам Универзитетската клиника за гинекологија, и ова го констатирав. Мора да кажам дека бев многу изненаден од бројот на пациенти кои се згрижуваат таму, беа навистина премногу. Неонаталниот оддел кој се грижи за новородените бебиња беше преплавен со бебиња. А тоа не е добро, ниту за бебињата, ниту за мајките, ниту за никого. Постои лимити и одредени граници после кои системот ќе колабира, ќе се скрши.
Што треба да се направи сега, односно што ќе донесе стартот на ваквата акредитација на породилиштата?
Д-р Махмуд: Процесот е веќе започнат. Имав можност да ја погледнам документацијата која го објаснува процесот на акредитација. Акредитацијата во основа започнува со концепт на согласност за тоа кои се најдобрите стандарди за медицинска грижа. Ова вклучува три фази. Првата фаза е да се согледа структурата на вашите услуги, која истовремено вклучува и грижа за објектот и грижа околу персоналот. Понатаму, дали се следат протоколите, дали ги имате на располагање сите ресурси да се задоволат потребите на успешно заокружување на бременоста и чинот на породување. Тоа истото важи и за оние сегменти кои подразбираат потреба за итна интервенција – каде, како и колку брзо тоа може да се направи. Втората фаза е да се следи процесот: како ги испорачуваме услугите, дали ги згрижуваме жените на вистинското место и на правилен начин, дали имаме протоколи и упатства, дали се обезбедни други евентуални потреби, како трансфузија на крв – во случај таа да крвари, дали има лекови – во случај крвниот притисок да е многу висок, и ако го направиме тоа, што е исходот. Тоа е всушност и третата фаза, исходот. Исходот говори дали се спроведени оптималните стандарди и дека постои никаква опасност или дали е настаната штета по пациентите. Стапката на извршени процедури со царски рез, процентот на жени на кои им е потребна трансфузија на крв, бројот на бебиња кои се родиле, но се здобиле со последици за време на породувањето, може да ни покаже каков е трендот на исходите и индиректно колкав процент на жени би можеле да имаат можеби не добиле адекватна грижа. Како и што реков, ова е како патување. Изискува работа со хартија, со документација и постојат достапни документи кои обезбедуваат доволно инструкции и насоки. Она што Агенцијата до сега го има направено е усвојување на стандардите и поставено упатства за болничките установи, што е почеток на патувањето за секоја ваква организација кон обезбеудвање на оптимални услуги за своите пациенти. Во продолжеток, тоа значи секоја установа ќе мора да создаде докази кои што ќе значат, не само потврда за направеното, туку и за тоа како тоа е направено. Со тоа ќе го објаснат и верифицираат целиот процес на работење. Тоа исто така ќе значи, потврда дали се придржуваме кон стандардите, дали истите се применуваат или не и дали се движиме во добра насока.
Акредитацијата не значи дека е засекогаш. Ниту една акредитација не трае вечно.
Доколку сте ги достигнале сите највисоки стандарди за кои јас сум проценил дека се 60-70% од вкупниот сет на стандарди, тогаш сте акредитирани за наредните пет години. Но, ако сте под тој процент, тогаш постои можност да бидете оценети со одобрување на пократок период – една или две години. Кога ќе кажеме дека сме ве акредитирале за една година, тогаш значи дека не се исполнети сите критериуми и дека треба да се вложат големи напори да се постигне до следното потребно ниво. Ако кажеме дека некој добил акредитација за три години, тоа значи дека тие безмалку се стигнати до целта, се трудат да го направат најдоброто и ќе го постигнат. Процесот е навистина многу фокусиран и прецизен што е најдоброто за жената. Овој процес сметам дека ќе донесе бенефит за здравствените услуги кај жената. Кога ќе погледнете во било која болница, гинеколошко-акушерските услуги не се изолирани. Истовремено постојат и други услуги. Поради тоа, акредитацијата не треба да застане во делот на услугите кон жените, туку треба да се спроведе и кај останатите процеси и услуги, како хирургија и други специјалности, бидејќи понекогаш, жена која се породила, има други медицински проблеми. Можеби е дијабетичар, можеби има срцева болест, можеби имала пресадување на бубрег, или можеби има висок крвен притисок, и тогаш таа жена има потреба од поддршка и од други специјалности. Сето ова е поврзано со здравјето на жената, поконкретно со мајчинството и породувањето кои во моментов ни се во фокусот. Процесот нема да застане на едно ниво, туку треба да продолжи како процес кој ќе ги опфати и останатите медицински услуги. Но, ова е почеток и има работи кои што треба допрва да се направат и како земја сметам дека е важно што воопшто почнавте. Немањето систем е лоша работа и не е добро ниту за мајките, жените, децата. Целиот овој процес го вклучува и Министерството за здравство, но и Министерството за финансии, бидејќи ниту еден напредок не е бесплатен и подразбира инвестиција. Процесот понатаму ќе изискува експертите да работат заедно и на планот на дефинирање на клинички упатства, како тие за одредени итни случаи, на пример за постпарталната хеморагија. Главната причина за смртност при породување кај жените е токму хеморагијата и тоа е причина за две третини од смртноста, глобално. Можеби од хеморагија не умираат сите жени, но по ваквата состојба следат низа компликации кои треба да не загрижуваат и чии последици се многу тешки, а вклучуваат анемичност, а кога ќе се појави таквата состојба, тие повеќе време поминуваат во болница или на опоравување, или завршуваат на интензивна нега. Драго ми е да кажам дека Асоцијацијата на акушери и гинеколози на Македонија го заокружи водичот за постпартална хеморагија и сега потребно е да се следи процесот на негова имплементација.
Ако сакаме да направиме разлика, тогаш не треба да се одложува имплементирањето на едно од најважните упатства. Навистина, не треба да се одложува, тоа е моја директна сугестија.
Секако дека во оваа насока постојат и други состојби, како висок крвен притисок, кој ако не е контролиран, може да и наштети на жената, а истовремено може да предизвика компликации при породувањето и ненадоместливи оштетувања на бубрезите. Слична таква состојба е и анемијата и колку што разбрав, не постои национално упатство за третман на ниското ниво на железо во крвта во текот на бременоста. Ова исто така треба да е еден од приоритетите.
Она што ме изненади е ситуацијата со контрацептивни средства. Тоа е проблем на кој укажав бидејќи сметам дека жената треба да има контрола над својата плодност.
Таа треба да одлучи кога ќе роди дете и да роди само тогаш кога е подготвена, а не случајно. Во 21 век не е дозволиво да не постојат контрацептивни лекови на позитивна листа, односно на рецепт. Во таа насока треба да постои и советување за младите луѓе, бидејќи контрацепцијата не е исто што и јадењето бомбони или чоколади, туку е многу сериозна работа, бидејќи, без разлика за каква контрацепција станува збор, без разлика колку се безбедни средствата за контрацепција, постои опасност од несакани ефекти. Тоа треба да биде избор на информираност. Не е секоја жена погодна за контрацептивни таблети. Тие можеби имаат подобар ефект од некоја друга форма на заштита. Но, постојат форми кои ако се достапни пружаат поголем комфор, траат подолго и може се многу попогодни за помладата популација. Она што е важно е секој да има право да избере што е најдобро за него и за истото да биде адекватно информиран. Овој модел е релативно едноставен и ако македонскиот систем сака да го спроведе, лесно може да го превземе од западно-европските земји.
Уште еден проблем кој што е поврзан со здравството е работната сила. Немањето доволно лекари на одредени позиции дополнително ја отежнува и комплицира грижата за пациентот.
Ако одредени болници кои немаат доволно опрема или уште повеќе доволно кадар, што можат во тие услови да понудат? Тогаш се јавуваат дилемите. Да се остане или решението да се бара надвор од земјата. Верувам дека некои лекари доколку им се даде можноста би работеле и само во име на својот животен повик. Се што на докторот му треба се услови и можности на пациентот да му ја пружи најдобрата можна нега и заштита и ве уверувам дека за еден доктор, барем според моето искуство, не е секогаш се во парите.
